高リスク急性肺塞栓の管理：模擬ターゲットトライアル解析

概要

991例の解析で、全身線溶・外科的血栓除去・カテーテル治療などの再疎通戦略は、VA‑ECMO単独に比べ院内死亡の推定が低かった。g‑formula、TMLE、IPTWなど複数の感度解析でも一貫した。

主要発見

• 院内死亡推定：VA‑ECMO単独57%（95%CI 47–67%）、全身線溶48%（44–53%）、外科的血栓除去34%（18–50%）、カテーテル治療43%（35–51%）。
• g‑formula、TMLE、IPTWを含む全解析で、VA‑ECMO単独より再疎通戦略の方が有利。
• いずれの群でも生存退院例は良好な神経学的転帰の確率が高かった。

臨床的意義

循環破綻を伴う肺塞栓では、必要に応じてVA‑ECMOをブリッジとしつつ、全身線溶・外科的血栓除去・カテーテル治療などの迅速な再疎通を第一選択とすべきである。

限界

• 観察研究であり、残余交絡・選択バイアスは排除できない。
• 施設間での術者経験やデバイス選択の不均一性が転帰に影響し得る。

今後の方向性

特定カテーテル機器・外科的血栓除去と全身線溶の前向き無作為化（または適応型）比較、標準化したECMOブリッジプロトコールの検証が必要。