重症外科患者における急性呼吸窮迫症候群管理の最適化：システマティックレビュー

概要

PRISMA準拠かつPROSPERO登録のシステマティックレビュー（15研究）は、外科患者のARDSにおいて腹臥位療法とECMOが死亡率低下と関連することを示した。肺保護的換気目標とメチルプレドニゾロンは生存利益と関連し、保守的輸液はICU・人工呼吸日数短縮と酸素化改善に寄与した。

主要発見

• 腹臥位療法は死亡率、ICU在室日数、人工呼吸日数を減少させ、酸素化を改善した（P<0.001）。
• ECMOの使用は非ECMOと比較して死亡率が低かった（36.4%対43.9%、P<0.001）。
• 肺保護的換気（1回換気量≤8 mL/kg予測体重、プラトー圧≤35 cmH2O）は死亡率低下と関連した。
• メチルプレドニゾロンの使用は外科患者のARDSにおける死亡率低下と関連した。
• 保守的輸液管理はICU在室・人工呼吸日数を短縮し、酸素化を改善した。

臨床的意義

腹臥位療法の早期実施、厳密な肺保護的換気（1回換気量≤8 mL/kg予測体重、プラトー圧≤35 cmH2O）、保守的輸液戦略、メチルプレドニゾロンの検討を支持する。難治性低酸素血症に対しては多職種プロトコール下でECMO適応を評価すべきである。

限界

• 研究デザインや介入の不均一性が大きく、交絡残存の可能性が高い。非ランダム化研究が多い。
• 包括的な定量メタアナリシスが示されておらず、外科集団に限定されるため一般化可能性が制限される。

今後の方向性

外科患者ARDSにおける腹臥位プロトコール、ステロイド用量・投与時期、保守的輸液戦略、ECMOの適応・導入時期を検証する多施設前向きRCTを実施し、換気と周術期経路の標準化を進める。