外傷性脳損傷における輸血実践：ランダム化比較試験の系統的レビューとメタアナリシス

概要

TBIを対象とした5本のRCTメタアナリシス（n=1,533）では、寛容と制限的輸血で死亡率差はなかったが、寛容戦略でARDSリスク（RR 1.78）と輸血単位が増加し、逐次除外解析では神経学的良好転帰の改善が示唆された。著者らは9 g/dLの閾値の再検討を提唱し、神経学的利益と肺合併症のトレードオフに注意を促している。

主要発見

• 5本のRCT（n=1,533）で、寛容と制限的輸血の間に病院・ICU・追跡期間の死亡率差は認められなかった。
• 寛容輸血ではARDS発生が増加（RR 1.78［95%CI 1.06–2.98］）し、輸血単位数も増加（MD 2.62）した。
• 主要解析では有意差がなかったが、逐次除外解析では良好なグラスゴー予後尺度が改善（RR 1.24［95%CI 1.06–1.45］）した。

臨床的意義

TBIでヘモグロビン9 g/dLの閾値を採用する際は、寛容輸血によるARDS（急性呼吸窮迫症候群）リスク上昇を見据え、肺保護換気などの予防策を併用すべきである。神経学的転帰と肺合併症のバランスを踏まえ、施設の診療指針の更新が求められる。

限界

• 対象RCT数が限られ、プロトコルや閾値の不均一性がある可能性
• 個別患者データがなく、詳細なサブグループ解析やARDS発生の機序推定が困難

今後の方向性

ARDSを安全性主要評価項目として事前規定した9 g/dL閾値の実装的RCTを実施し、肺保護策の併用を検証する。年齢、重症度、低酸素の有無など患者レベルの効果修飾因子も検討する。