胸部外科手術における片肺換気中の高呼気終末陽圧と低呼気終末陽圧の術後肺合併症への影響（PROTHOR）：多施設国際ランダム化比較第3相試験

概要

片肺換気下の胸部外科2,200例を対象とした国際多施設第3相RCTでは、肺リクルートメントを伴う高PEEPは、リクルートメントなし低PEEPに比べて術後肺合併症を減少させなかった。一方で高PEEPは術中の低血圧と不整脈を増加させ、低PEEP群では低酸素救済手技の頻度が高かった。

主要発見

• 主要評価項目（術後肺合併症）に差はなし：高PEEP 53.6％ vs 低PEEP 56.4％、絶対差-2.68％ポイント（95％CI -6.36〜1.01）、p=0.155。
• 高PEEPは術中合併症を増加：低血圧 37.3％ vs 14.3％、新規不整脈 9.9％ vs 3.9％（低PEEP比）。
• 術後の肺外合併症および有害事象総数は群間で同程度であった。

臨床的意義

BMI＜35の患者では片肺換気中に高PEEP＋リクルートメントの常用を避け、許容無気肺を伴う低PEEPを基本とし、必要時に個別化した救済手技を行う。高PEEPを用いる場合は厳密な循環動態監視が必要である。

限界

• BMI≥35 kg/m²の患者が除外されており、一般化可能性が制限される。
• 高PEEP介入で循環動態不安定が増加し、一部サブグループで臨床的純利益の解釈を難しくしうる。

今後の方向性

片肺換気中の至適な個別化PEEP目標を確立し、循環動態・酸素化のリアルタイムモニタリング統合を図る。肥満や高リスク集団での転帰評価も必要である。