循環器科研究月次分析
2025年5月の循環器領域では、無作為化介入試験による実装可能性の高いエビデンス、診断プロトコルの実務的アップグレード、ならびに疾患修飾を志向した翻訳的遺伝子治療が際立ちました。急性期脳卒中経路での気管分岐下までの拡張CTAは、ワークフローの遅延なく心臓・大動脈血栓の検出率を約5倍に高め、早期の抗凝固判断を後押しします。症候性ブルガダ症候群では心外膜基質アブレーションがVFイベントを低減し、ICD中心から基質修飾介入を含む戦略への転換を支持しました。さらに、EFが回復した心不全（HFimpEF）でもフィネレノンの有益性が確認され、神経体液性治療の継続に根拠が加わりました。前臨床ではPASMC指向性AAVがPAHを予防・逆転させる疾患修飾的可能性を示し、高血圧に対する多施設二重盲検FMT RCTは安全性を示しつつも降圧効果は短期的であり、微生物治療の方向性を定義菌群・代謝物標的へと絞り込む必要性が示されました。
概要
2025年5月の循環器領域では、無作為化介入試験による実装可能性の高いエビデンス、診断プロトコルの実務的アップグレード、ならびに疾患修飾を志向した翻訳的遺伝子治療が際立ちました。急性期脳卒中経路での気管分岐下までの拡張CTAは、ワークフローの遅延なく心臓・大動脈血栓の検出率を約5倍に高め、早期の抗凝固判断を後押しします。症候性ブルガダ症候群では心外膜基質アブレーションがVFイベントを低減し、ICD中心から基質修飾介入を含む戦略への転換を支持しました。さらに、EFが回復した心不全（HFimpEF）でもフィネレノンの有益性が確認され、神経体液性治療の継続に根拠が加わりました。前臨床ではPASMC指向性AAVがPAHを予防・逆転させる疾患修飾的可能性を示し、高血圧に対する多施設二重盲検FMT RCTは安全性を示しつつも降圧効果は短期的であり、微生物治療の方向性を定義菌群・代謝物標的へと絞り込む必要性が示されました。
選定論文
1. 虚血性脳卒中・一過性脳虚血発作患者における心臓大動脈血栓の検出に対する拡張CT血管撮影 vs 標準CT血管撮影（DAYLIGHT）：前向き無作為化オープンラベル盲検エンドポイント試験
急性期脳卒中の診療フローにおいて、頭部～頸部CTAを気管分岐下6 cm以上まで拡張すると、心臓・大動脈血栓の検出率が約5倍（8.8% vs 1.7%）に増加し、撮像完了時間の遅延は認められませんでした。早期の抗凝固導入判断を可能にする、即時実装可能なプロトコル変更であることが示唆されます。
重要性: ワークフロー負荷の小さい画像プロトコル変更で高い診断収量を示し、心原性塞栓の二次予防に直結する点で重要です。
臨床的意義: 脳卒中センターは気管分岐下までの拡張CTA導入を検討し、心臓・大動脈血栓の検出率向上と抗凝固開始判断の迅速化を図るべきです。アウトカムと費用対効果の検証が次の課題です。
主要な発見
- 拡張CTAは心臓・大動脈血栓を8.8% vs 1.7%で検出（OR 5.70；p=0.002）。
- CTA完了までの時間遅延はなし（中央値21.0分 vs 20.0分；p=0.67）。
- 前向き無作為化・盲検エンドポイント評価のデザイン。
2. 高血圧に対する糞便微生物移植：探索的・多施設共同・無作為化・盲検・プラセボ対照試験
高血圧に対する初の多施設二重盲検RCT（n=124）で、経口FMTは安全である一方、30日時点で持続的な血圧低下は認められず、1週時点の降圧は減弱しました。マルチオミクス解析により、血圧変化と関連する再現性のある微生物叢・代謝物のシグナルが同定されました。
重要性: 盲検RCTで安全性と機序的シグナルを示し、全FMTではなく定義菌群や代謝物標的へと開発の方向性を再設定する根拠を与えます。
臨床的意義: 日常診療での全FMTによる降圧は推奨されません。今後はベースラインの微生物叢・代謝物プロファイルでレスポンダーを選別し、定義菌群など標的化した微生物治療の検証が必要です。
主要な発見
- 30日目主要評価は中立（診察室SBP低下 6.28 vs 5.77 mmHg；p=0.62）。
- 1週時点ではFMT群でSBPが−4.34 mmHg低下（p=0.024）も持続せず。
- 安全性はプラセボ同等で、血圧と相関する菌叢・代謝物の変化を確認。
3. 心室細動再発予防のためのブルガダ症候群アブレーション（BRAVE試験）
ICD保有の症候性ブルガダ症候群患者を対象とした多施設無作為化試験で、心外膜基質アブレーションは3年間で心室細動を有意に減少させ（HR 0.288）、高いVFフリー率と低い合併症率が示されました。
重要性: ブルガダ症候群で基質指向の心外膜アブレーションがVFを減少させる初の無作為化エビデンスであり、ICD中心の戦略を超える実臨床への変化を促します。
臨床的意義: 再発VFやショックを呈する症候性ブルガダ患者では、心外膜マッピング・アブレーションの専門性を持つ施設への早期紹介を検討し、ICDと併せた共有意思決定に組み込むべきです。
主要な発見
- 3年間でアブレーション群は対照群よりVFイベントが有意に少ない（HR 0.288；P=0.0184）。
- 単回施行で83％、再施行含め90％がVFフリー。
- 合併症は少なく、血心嚢1例で後遺症なし。
4. 駆出率が改善した心不全（HFimpEF）におけるフィネレノン：FINEARTS‑HFランダム化臨床試験
FINEARTS‑HFの事前規定解析では、既往HFrEFの有無を問わずフィネレノンが心血管死と心不全増悪の複合を一貫して低下させ、粗イベント率が高いHFimpEFで絶対リスク低下がより大きいことが示されました。
重要性: 増加傾向にあるHFimpEFにおいてMRAの無作為化エビデンスを拡張し、EF回復後の治療継続判断に実践的示唆を与えます。
臨床的意義: HFimpEFでは低血圧に注意しつつフィネレノンの継続・導入を検討すべきであり、HFimpEF管理のガイドライン整備が求められます。
主要な発見
- EF≧40%の6001例中273例がHFimpEF（既往EF<40%）。
- HFimpEF／非HFimpEFの双方でフィネレノンによりCV死・心不全増悪が一貫して低下（相互作用なし）。
- 絶対リスク減少はHFimpEFでより大きく（9.2 vs 2.5/100患者年）、低血圧の発現はHFimpEFでやや多い。
5. 血管平滑筋細胞を標的とする高移動性アデノ随伴ウイルスによる肺動脈性肺高血圧症治療
指向性進化により、気道から血管層へ移行可能なPASMC指向性AAVを開発。気管内FGF12遺伝子送達はマウスでPAH発症を予防し、ラットの既存PAHを逆転させ、in vivoでの疾患修飾可能性を示しました。
重要性: PASMCへの細胞特異的な気道経由送達を可能にし、複数種でPAHの予防・逆転を示して翻訳上の障壁を克服した点が画期的です。
臨床的意義: 安全性・分布・発現持続が大型動物・ヒトへと外挿可能であれば、気管内PASMC標的AAVはPAH治療を血管拡張からリモデリングの分子修正へと転換し得ます。
主要な発見
- 指向性進化によりPASMC指向性と気道—血管移行性を備えたAAVを作製。
- 気管内AAV-FGF12はマウスでPAHを予防し、ラットで既存PAHを逆転。
- 標的細胞特異性と臨床的に実行可能な投与経路を実証。