多枝病変を伴うST上昇型心筋梗塞における最適な完全血行再建戦略：ネットワーク・メタ解析

概要

26件のRCT（15,902例）で、完全血行再建は責任病変のみよりMACEを低減した。即時CRは段階的CRよりMACEをさらに低下（RR 0.74）し、主に心筋梗塞の減少が寄与したが、手技関連MIを除くと優位性は減弱した。血行再建の誘導法（造影/生理学）に依らず一貫した効果が認められた。

主要発見

• 完全血行再建は責任病変のみのPCIよりMACEを低減（即時CR RR 0.48、段階的CR RR 0.65）。
• 即時CRは段階的CRよりMACEを低下（RR 0.74）し、造影誘導でも機能的誘導でも一貫した。
• 手技関連MIを除外すると、即時CRのMI低減効果は減弱（RR 0.65；95% CI 0.36–1.16）。

臨床的意義

血行動態が安定した多枝病変STEMIでは、可能な限り初回手技での完全血行再建を優先すべきである。ただし、MI減少の一部は手技関連因子に依存することに留意する。病変選択と術者技能を踏まえ、即時CRを可能にする施設プロトコール整備が望まれる。

限界

• 試験間での患者選択・術者技能・MI定義の違いによる異質性の可能性
• 手技関連MI除外後にMI低減効果が減弱し、機序解釈が複雑になる

今後の方向性

MI定義を標準化し患者中心アウトカムを含む、即時CR対段階的CRの直接比較RCT、およびワークフロー・病変選択を最適化する実装研究が必要。