脳内出血後の心房細動生存者における脳梗塞予防：直接経口抗凝固薬 vs 非抗凝固（PRESTIGE-AF）多施設オープンラベル無作為化第3相試験

概要

脳内出血後のAF患者では、DOACは虚血性脳卒中を著明に減少（HR 0.05）させた一方で、再発性ICHを増加（HR 10.89）させた。純臨床利益は個々の虚血・出血リスクバランスに依存し、個別化した意思決定と代替戦略の検討が求められる。

主要発見

• DOAC群は非抗凝固群に比べ初回虚血性脳卒中を低減（HR 0.05；p<0.0001）。
• DOAC群で再発ICHが増加し、非劣性の許容範囲を満たさなかった（HR 10.89；90%CI 1.95–60.72）。
• 重大有害事象と死亡の割合は追跡中央値1.4年で群間に大差はなかった。

臨床的意義

ICH既往のAF患者では、虚血リスクが非常に高く出血リスクが管理可能な症例でDOACを選択肢としうる。画像所見、ICH部位、患者の希望を統合し個別化する。出血リスクが優位な場合は左心耳閉鎖など機械的代替策の検討が必要。

限界

• オープンラベルであり、管理行動に影響した可能性。
• 症例数が限られ、出血イベント推定の信頼区間が広い。

今後の方向性

進行中試験の統合解析により純利益が得られるサブグループを特定。左心耳閉鎖や併用戦略の検討、画像バイオマーカーを取り入れた個別化リスクモデルの構築が望まれる。