心アミロイドーシス（ATTR-CM）におけるvutrisiranの有効性に対する心不全重症度の影響

概要

HELIOS-Bランダム化試験（n=654）のサブ解析では、vutrisiranはNYHA I～III、NT-proBNP三分位、早期病期などの各層で全死亡・再発心血管イベントを低減し、とくに早期・軽症で効果が最大でした。タファミディス非併用群でも一貫した効果が認められました。

主要発見

• NYHA I/II/IIIの各層で主要複合（全死亡＋再発CVイベント）はvutrisiran群で低減（例：NYHA I HR 0.54、II 0.77、III 0.68）。
• 早期病期で効果が最大（例：NACステージ1 HR 0.49）で、NT-proBNP低値群でも顕著（<1,368 ng/L HR 0.52）。
• ベースラインでタファミディス非使用の患者でも同様の有益性が示され、単剤での有効性を支持。

臨床的意義

ATTR-CMでは早期病期からvutrisiran導入を検討し最大効果を目指すべきです。NYHA I～IIIの広い範囲で恩恵が期待でき、とくに早期で効果が大きい可能性があります。タファミディスとの治療シークエンスやNT-proBNPに基づくモニタリングの最適化に影響します。

限界

• 探索的サブ解析であり小規模層では検出力が限定的、信頼区間が1を跨ぐ項目あり
• NYHA IVや一部の最重症例（NACステージ3のNYHA III）を除外しており、最重症患者への一般化に限界

今後の方向性

タファミディスとの直接比較・シークエンス試験、早期ATTR-CMを対象とした実装的試験、バイオマーカー駆動治療、NYHA III–IVおよびNACステージ3での実臨床有効性の検証。