無症候性重症大動脈弁狭窄症における早期大動脈弁置換対保存的管理：ランダム化比較試験の時間依存データ・メタ解析

概要

4件のRCT（n=1,427）を統合した結果、無症候性重症ASにおける早期大動脈弁置換は、保存的管理に比べ全死亡（HR0.72）、心血管死亡（HR0.56）、心不全入院（HR0.31）を減少させました。保存群では13.4か月での移行が中央値で、5年で95%が弁置換へ移行しました。

主要発見

• 早期弁置換で全死亡が減少（HR 0.72, 95% CI 0.53–0.97）。
• 心血管死亡が減少（HR 0.56, 95% CI 0.36–0.89）。
• 心不全入院が顕著に減少（HR 0.31, 95% CI 0.18–0.53）。
• 保存的管理からの弁置換移行が多く、中央値13.4か月、5年で94.9%。

臨床的意義

選択された無症候性重症ASでは、死亡および心不全入院を減らす目的で早期のSAVR/TAVRを共同意思決定において検討すべきです。適切な症例選択と手技リスク評価が重要です。

限界

• 個票データではなく再構成KMデータを利用しており推定誤差の可能性。
• 試験間で組入基準・追跡期間に異質性があり、無症候性AS全体への一般化には留意が必要。

今後の方向性

早期TAVR対経過観察を直接比較する前向きRCTで長期追跡とサブグループ解析（年齢、石灰化負荷、バイオマーカー）を行い、選択基準を精緻化すべきです。