卵円孔開存を有する片頭痛患者に対する抗血栓治療：多施設無作為化実薬対照非盲検試験

概要

本研究では、心エコーで卵円孔開存が確認され、片頭痛頻度の高い成人984例を、アスピリン、クロピドグレル、リバーロキサバン、メトプロロールに12週間無作為化した。反応率はそれぞれ61.7%、66.8%、78.4%、61.8%であり、抗血栓薬はいずれもメトプロロールに対して非劣性で、リバーロキサバンは優越性を示した。治療期間中に重大な出血は発生しなかった。

主要発見

• 完全解析集団984例における反応率は、アスピリン61.7%、クロピドグレル66.8%、リバーロキサバン78.4%、メトプロロール61.8%であった。
• 月間片頭痛日数または発作数を50%以上減少させる主要評価項目において、アスピリン、クロピドグレル、リバーロキサバンはいずれもメトプロロールに対して非劣性であった。
• リバーロキサバンはメトプロロールを上回り、反応率の絶対差は16.2%で、重大な出血は認められなかった。

臨床的意義

卵円孔開存と頻発片頭痛を有する成人では、臨床的に適切な場合、抗血栓療法を予防治療の選択肢として検討できる可能性がある。ただし、片頭痛のみを理由に抗凝固療法を routine に導入すべきことを示すものではなく、出血リスク、卵円孔の解剖学的特徴、脳卒中既往、個別の心血管適応を踏まえた共同意思決定が必要である。

限界

• 評価者盲検であったものの、治療は非盲検であり、実施者および参加者の期待によるバイアスが生じた可能性がある。
• 治療期間は12週間と短く、長期の血栓塞栓予防効果、出血リスク、片頭痛抑制の持続性は評価できない。

今後の方向性

今後の試験では、抗血栓療法を現在の片頭痛予防薬と長期間比較し、卵円孔開存の短絡特性や塞栓リスクで層別化するとともに、抗凝固療法を正当化できる利益を得るサブグループを明らかにすべきである。卵円孔閉鎖術との比較研究も有用である。