急性呼吸窮迫症候群研究日次分析
多施設ランダム化比較試験（SESAR）は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）成人において吸入セボフルラン鎮静が静脈内プロポフォールよりも人工呼吸器非装着日数を減少させ、90日生存率を低下させることを示した。小児領域では、発症24時間以内の小児ARDS（PARDS）で右心房機能不全が高頻度にみられ、肺高血圧症および右室機能不全と相関した。新生児の呼吸障害では、分娩室でのベッドサイドnCPAPがCPAP時間と在院時間を短縮し、多くのNICU転棟を回避した。
概要
多施設ランダム化比較試験（SESAR）は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）成人において吸入セボフルラン鎮静が静脈内プロポフォールよりも人工呼吸器非装着日数を減少させ、90日生存率を低下させることを示した。小児領域では、発症24時間以内の小児ARDS（PARDS）で右心房機能不全が高頻度にみられ、肺高血圧症および右室機能不全と相関した。新生児の呼吸障害では、分娩室でのベッドサイドnCPAPがCPAP時間と在院時間を短縮し、多くのNICU転棟を回避した。
研究テーマ
- ARDSにおける鎮静戦略と転帰
- PARDSの心肺相互作用と右心機能
- 新生児呼吸補助とケアパス最適化
選定論文
1. 急性呼吸窮迫症候群における吸入鎮静：SESARランダム化臨床試験
中等度〜重度ARDS成人687例では、セボフルラン鎮静はプロポフォールに比べ、28日までの人工呼吸器非装着日数が少なく（中央値差−2.1［95%CI −3.6〜−0.7］）、90日生存率も低かった（47.1%対55.7%、ハザード比1.31）。7日死亡率の増加およびICU非滞在日数の減少も認められた。
重要性: 大規模かつ評価者盲検のRCTとして、ARDS鎮静における吸入セボフルラン使用に疑義を突きつけ、臨床的に重要な有害性を示した決定的エビデンスである。
臨床的意義: 中等度〜重度ARDSの鎮静にはセボフルランではなくプロポフォールを第一選択とすべきである。揮発性麻酔薬による鎮静を運用している施設は、プロトコルの再評価と厳密な転帰モニタリングが必要である。
主要な発見
- セボフルラン群は28日までの人工呼吸器非装着日数が少なかった（中央値差−2.1、95%CI −3.6〜−0.7）。
- 90日生存率はセボフルラン群で低かった（47.1%対55.7%、ハザード比1.31、95%CI 1.05–1.62）。
- セボフルランは7日死亡率を増加させ（19.4%対13.5%、相対リスク1.44、95%CI 1.02–2.03）、ICU非滞在日数を減少させた。
方法論的強み
- 多施設フェーズ3のランダム化・評価者盲検デザインで鎮静戦略をプロトコール化
- 前向き登録（NCT04235608）と臨床的に重要な評価項目、90日追跡
限界
- 治療担当者には非盲検であり、共介入に影響した可能性
- 吸入鎮静の装置・運用上の制約により一般化可能性が限定されうる
今後の研究への示唆: 揮発性麻酔鎮静で転帰が悪化する機序解明、ARDS病因別のサブグループ解析、代替鎮静戦略の試験が求められる。
2. 分娩室でのポータブルベッドサイド経鼻CPAPは在院時間を短縮する
在胎35週以上の呼吸障害新生児410例で、分娩室のベッドサイドnCPAPはNICUでのnCPAPに比べ、CPAP時間（4.4対7.3時間、p<0.001）および在院時間（7.2対20.2時間、p<0.001）を短縮し、72%でNICU転棟を回避し母子分離を防いだ。
重要性: 分娩室での呼吸補助提供が治療時間・在院期間・NICU転棟を有意に減らすシステム面の有効性を示す。
臨床的意義: 早期呼吸障害を呈する後期早産児・正期産児では、分娩室でのベッドサイドnCPAP導入によりNICU利用を抑制し、家族中心ケアを促進できる。
主要な発見
- ベッドサイドnCPAPはCPAP治療時間を短縮した（4.4対7.3時間、p<0.001）。
- 在院時間はベッドサイドnCPAPで短縮した（7.2対20.2時間、p<0.001）。
- ベッドサイドnCPAPでは72%がNICU転棟を回避した。
方法論的強み
- 9年間にわたる比較的大規模な単施設コホート
- 治療時間・在院期間・転棟率といった臨床的に重要なアウトカムを使用
限界
- 後ろ向きデザインで交絡・選択バイアスの可能性
- 単施設で一般化に限界、無作為割付ではない
今後の研究への示唆: 安全性、費用対効果、長期神経発達転帰を評価する多施設前向き実装試験が望まれる。
3. 小児急性呼吸窮迫症候群では右心房機能不全が高頻度で、肺高血圧症および右心室機能不全を反映する
単施設コホートで、PARDS92例中49%が事前定義基準で右心房機能不全を示した。貯留相最大RAストレインは対照より低下（40.2%対53.7%、p<0.001）し、肺高血圧所見例でさらに低値（31.7%対40.5%、p<0.05）。RA機能は右室収縮能およびBNPと相関した。
重要性: 小児ARDSにおける心肺相互作用の早期かつ鋭敏な指標として右心房ストレインを提示し、肺高血圧症や右室機能不全との関連を示した。
臨床的意義: 右心房ストレインの早期評価は、肺高血圧症や右室機能不全リスクの高いPARDS患児の同定に有用で、モニタリングや心肺管理に資する可能性がある。
主要な発見
- 対照の平均±2SDを超える基準で、PARDSの49%に右心房機能不全を認めた。
- 貯留相最大RAストレインは対照より低下していた（40.2%対53.7%、p<0.001）。
- 肺高血圧所見例でRAストレインはより低く（31.7%対40.5%、p<0.05）、右室収縮能やBNPと相関した。
方法論的強み
- 事前定義基準を用いたスペックルトラッキング心エコーの活用
- 同時期の健常対照群を含む設計
限界
- 後ろ向き単施設デザインで因果推論と一般化に限界
- 早期エコー所見以外の臨床転帰は評価されていない
今後の研究への示唆: RAストレインの閾値検証、経時的変化、臨床転帰（死亡、人工呼吸期間など）との関連を評価する前向き多施設研究が必要である。