急性呼吸窮迫症候群研究日次分析

概要

ランダム化試験のメタアナリシスは、一側肺換気中の個別化PEEPが酸素化と肺コンプライアンスを改善し、術後の急性呼吸窮迫症候群（ARDS：急性呼吸窮迫症候群）を減少させる可能性を示した一方で、全体の術後肺合併症は有意に低下しませんでした。ICU入院COVID-19患者における血液吸着療法は、有害の可能性を示す全国規模の傾向スコアマッチド・コホートで死亡率増加と関連しました。新生児のオープンラベルRCTでは、NIPPVにおける鼻咽頭プロングとRAMカニュラの有効性は同等でした。

研究テーマ

一側肺換気における人工呼吸設定の個別化
重症COVID-19における血液吸着療法の安全性
新生児非侵襲的換気のインターフェース選択

選定論文

1. 胸部手術の一側肺換気中における個別化PEEPの効果：システマティックレビューとメタアナリシス

74Level IメタアナリシスJournal of cardiothoracic and vascular anesthesia · 2025PMID: 40783324

6件のRCTを統合した結果、一側肺換気中の個別化PEEPは術中の酸素化・肺力学を改善し、術後ARDSを減少させた一方、PPCs全体の低減は有意ではありませんでした。TSAにより現時点のエビデンスは検出力不足かつ結論不確実と示されました。

重要性: 胸部手術における人工呼吸設定の個別化に関する総合的エビデンスを提示し、ARDS減少の可能性を示して周術期換気戦略に示唆を与えます。

臨床的意義: 一側肺換気では酸素化改善と術後ARDS減少の可能性を踏まえ個別化PEEPを検討し得ますが、PPCs全体の低減は期待しにくく、広範な導入は大規模検証試験を待つべきです。

主要な発見

個別化PEEPはPPCs全体を有意に減少させなかった（RR 0.78；95%CI 0.59–1.03；p=0.08）。
個別化PEEPで術後ARDSが減少した。
個別化PEEPで術中酸素化と動的コンプライアンスが改善した。
試験逐次解析では必要情報量に未達で、監視境界を越えなかった。

方法論的強み

ランダム化比較試験に限定したメタアナリシス
Cochrane RoB 2と試験逐次解析によりバイアスと必要情報量を評価

限界

TSAで示されたように全体の確実性が低く検出力不足
試験間で個別化PEEPの決定法に不均一性がある

今後の研究への示唆: 標準化した個別化PEEPプロトコールを用い、ARDSおよび長期転帰を主要評価項目とする十分な検出力をもつ多施設RCTを実施すべきです。

2. COVID-19患者における血液吸着療法の重大なリスクと今後の評価の方向性：全国規模の傾向スコアマッチド・コホート研究

59Level IIIコホート研究Scientific reports · 2025PMID: 40783423

ICU入院COVID-19患者の全国規模の傾向スコアマッチド・コホートで、血液吸着療法はマッチド対照と比べ院内死亡率の増加、凝固障害・不整脈・心肺蘇生の増加と関連しました。敗血症性ショックのない患者で有害性が示唆され、ショック例でも生存は改善せず、施行時期の影響も認められませんでした。

重要性: COVID-19重症診療での血液吸着療法の常用に疑義を呈する大規模な安全性シグナルを提示し、今後のRCT設計に資する点で重要です。

臨床的意義: ICU入院COVID-19では、特に敗血症性ショックのない患者において血液吸着療法の常用を避け、厳密に設計された臨床試験に限定し、凝固異常のリスクを厳重に監視すべきです。

主要な発見

血液吸着群で院内死亡率が高かった（74.6% vs 70.3%；p=0.0299）。
凝固障害（68.0% vs 54.9%；p<0.0001）、不整脈（49.2% vs 44.2%；p=0.0272）、心肺蘇生（19.3% vs 13.1%；p=0.0002）が増加。
敗血症性ショックのない患者で死亡オッズが上昇（OR 1.40；95%CI 1.05–1.86）、ショック例で生存利益なし（OR 1.19；95%CI 0.85–1.67）。
ECMO（OR 2.15；95%CI 1.68–2.76）と心肺蘇生（OR 1.60；95%CI 1.03–2.45）は独立して死亡率を上昇。
血液吸着療法の施行時期は転帰に影響しなかった。

方法論的強み

全国データを用いた1対1の傾向スコアマッチング（マッチド計2,058例）
スプライン関数と交互作用を用いた柔軟な回帰で非線形性に対応

限界

後ろ向き研究のため、残余交絡や適応バイアスの可能性がある
レセプト等の行政データで臨床の詳細（サイトカイン値、病勢とのタイミングなど）が不十分

今後の研究への示唆: 対象選択・施行時期・安全性評価を重視した前向きランダム化試験を実施し、恩恵を受けるサブグループの有無を明確化すべきです。

3. 非侵襲的陽圧換気における鼻咽頭プロング対RAMカニュラ：オープンラベル無作為化比較試験

56.5Level IIランダム化比較試験The Journal of pediatrics · 2025PMID: 40783048

早産児150例の単施設オープンラベルRCTで、NIPPVにおける鼻咽頭プロングとRAMカニュラは、72時間以内の侵襲的換気導入率や鼻損傷、呼吸補助期間などの二次転帰が同等でした。

重要性: 新生児NIPPVで広く用いられるインターフェースの比較有効性をRCTで示し、機器選択の柔軟性を裏付けます。

臨床的意義: 早産児のNIPPVでは鼻咽頭プロングとRAMカニュラの有効性は同等であり、適合性、入手性、スタッフの熟練などで選択してよいと考えられます。

主要な発見

72時間以内の侵襲的換気導入はNP 33％、RAM 28％；RR 1.17（95%CI 0.72–1.89）；P=0.44。
主要評価項目に対する層別化変数の効果修飾は認められなかった。
二次転帰（鼻損傷の発生・重症度、呼吸補助期間）は群間で同等だった。

方法論的強み

登録済みプロトコールによる無作為化割付（CTRI/2023/07/055835）
ベースライン背景が均衡し内的妥当性が高い

限界

オープンラベルの単施設研究で症例数が比較的少ない
施設間や在胎週数層での一般化可能性に制限がある可能性

今後の研究への示唆: 多様な集団を対象とし、快適性・コスト・長期呼吸転帰も含めた多施設大規模RCTでインターフェース選択を最適化すべきです。