急性呼吸窮迫症候群研究日次分析
新生児および成人重症患者の呼吸管理に関し、3本の論文が進展を示した。メタアナリシスは、早産児における吸入一酸化窒素が死亡または気管支肺異形成を僅かに低減する可能性を示唆した。英国の実用的RCTプロトコル（SINFONIA）は、スガマデクスがネオスチグミンに比べ術後肺合併症を減らすか検証する。ナラティブレビューは、ベッドサイドの電気インピーダンストモグラフィーが人工呼吸器離脱や体位管理の個別化に有用であることを総説した。
概要
新生児および成人重症患者の呼吸管理に関し、3本の論文が進展を示した。メタアナリシスは、早産児における吸入一酸化窒素が死亡または気管支肺異形成を僅かに低減する可能性を示唆した。英国の実用的RCTプロトコル（SINFONIA）は、スガマデクスがネオスチグミンに比べ術後肺合併症を減らすか検証する。ナラティブレビューは、ベッドサイドの電気インピーダンストモグラフィーが人工呼吸器離脱や体位管理の個別化に有用であることを総説した。
研究テーマ
- 新生児呼吸療法と転帰（早産児におけるiNO）
- 周術期肺合併症予防（スガマデクス対ネオスチグミン）
- 個別化換気のためのベッドサイド機能画像（EIT）
選定論文
1. 呼吸器疾患を有する早産児に対する吸入一酸化窒素：システマティックレビューとメタアナリシス
本メタアナリシス（31試験）は、早産児においてiNOが死亡またはBPDの複合アウトカムを僅かに低減し、RCTサブグループでBPDを低減する可能性を示した。酸素化指標の改善が一部で確認された一方、他の罹患率への影響は明確でなく、長期の呼吸・神経発達転帰は未解明である。
重要性: 日常使用に賛否がある早産児集団でのiNOの潜在的有益性を定量的に示し、新生児呼吸管理と今後の試験設計に示唆を与える。
臨床的意義: 効果サイズが控えめで長期転帰データが不足している点に留意しつつ、BPDリスクの高い早産児で補助療法としてiNOの使用を検討し得る。適格基準の精緻化と系統的フォローアップが求められる。
主要な発見
- 31試験の解析で、iNOは死亡またはBPDを低減（RR 0.94［95% CI 0.88–0.99］；6試験；1954例）。
- RCTサブグループでBPDを低減（RR 0.91［95% CI 0.84–0.99］；8試験；2196例）。
- 一部試験で酸素化の改善（酸素化指数のSMD −0.62［95% CI −0.81〜−0.43］；2試験；441例）。
- 他の罹患率や有害事象への明確な影響は認めず；長期転帰は不明。
方法論的強み
- 主要評価項目を事前定義し、RCTとコホート研究を包含
- 2025年5月まで複数データベースを網羅し、サブグループ解析を実施
限界
- 研究デザインやiNOの適応・投与量に不均一性がある
- 長期の呼吸・神経発達転帰データが乏しく、酸素化評価に寄与した試験数が限られる
今後の研究への示唆: 極低出生体重児を対象に、iNOプロトコルの標準化と長期追跡を備えた大規模RCTで有効性と安全性を検証すべきである。
2. 腹部または胸部の大手術後の肺合併症予防に対するスガマデクス対ネオスチグミン：SINFONIA無作為化優越性試験の研究計画
SINFONIAは、高齢の腹部または胸部大手術患者2500例を対象に、スガマデクスとネオスチグミンを比較する多施設実用的オープンラベルRCTのプロトコルであり、主要評価項目はDAH-30、副次評価項目はPPC発生、QOL、180日死亡である。スガマデクス曝露後のアレルギー感作率も併せて検討する。
重要性: 患者中心の主要評価項目と費用対効果評価を備えたデザインで高負荷の周術期課題に取り組み、筋弛緩拮抗薬の選択に影響を与える可能性がある。
臨床的意義: スガマデクスがDAH-30を改善しPPCを減少させ、重篤なアレルギー感作が許容範囲であれば、高リスク手術集団で第一選択の拮抗薬となり得る。
主要な発見
- 腹部・非心臓胸部の大手術後50歳以上の患者2500例を対象とする多施設実用的オープンラベルRCT。
- 主要評価項目は30日時点の在院外生存日数（DAH-30）；副次評価項目はPPC発生率、QOL、180日死亡。
- スガマデクス曝露後のアレルギー感作を評価する埋め込み観察研究を併設。
- 募集開始前にISRCTN（15109717）に登録済み。
方法論的強み
- 患者中心の主要評価項目（DAH-30）を採用した大規模実用的デザイン
- 前向き登録、英国多施設ネットワーク、感作に関する安全性評価を併設
限界
- オープンラベルによりパフォーマンス・バイアスの可能性
- プロトコル段階で結果未提示；実臨床のばらつきが介入効果に影響し得る
今後の研究への示唆: 試験完了と結果公表により、比較有効性・安全性（アレルギー感作）・費用対効果が明らかとなり、サブグループ解析で最大の利益を得る集団が特定されるだろう。
3. 機械的人工呼吸管理下の重症患者における体位変換・離脱・胸部理学療法時の肺電気インピーダンストモグラフィー：ナラティブレビュー
本ナラティブレビューは、PEEP設定以外のEITの応用として、腹臥位での背側換気の利点、SBT失敗を予測し得るEIT指標、離脱時に頻発し予後不良と関連するペンデルフトを統合的に示した。一方で、反応の不均一性、予測性能の中等度、胸部理学療法や他の体位に関するRCTの不足という課題を指摘する。
重要性: EITをベッドサイドの個別化換気・離脱ツールとして具体化し、臨床でモニタ可能な指標を整理するとともに、転帰との関連を検証すべき研究課題を明確化した。
臨床的意義: EITは、全体不均一指数やペンデルフトなどの指標により体位戦略や離脱失敗リスクの同定に寄与し、転帰を重視した試験が整うまで個別化換気管理を支援する。
主要な発見
- 腹臥位は仰臥位と比べ背側換気を高め灌流を保持するが、反応は症例間で不均一である。
- EIT由来指標（全体不均一、呼気終末肺インピーダンス、腹背方向のインピーダンス差、時間的偏り）は一部の観察研究でSBT失敗を予測した。
- ペンデルフトは離脱時に頻発し予後不良と関連するが、SBT失敗の予測性能は中等度である。
- SBT手技を比較したRCTではEIT指標に差がなく、他の体位や胸部理学療法の効果は十分に検討されていない。
方法論的強み
- 体位、離脱、理学療法に跨るICU実践と生理学的画像概念を統合
- 他のベッドサイド機器では不可能なEITの特有能力（例：ペンデルフト検出）を強調
限界
- 系統性に欠けるナラティブレビューで選択バイアスの可能性
- EIT指標に基づく戦略が臨床転帰を改善することを示すランダム化エビデンスが乏しい
今後の研究への示唆: 肺含気や呼吸努力の計測とEITを統合し、EIT主導の離脱、体位（腹臥位含む）、理学療法が転帰を改善するかを検証する前向き試験が必要である。