循環器科研究週次分析

概要

今週は臨床を変えうる複数の循環器研究が発表されました。高品質のランダム化試験／統合解析で、二次予防ではアスピリンよりクロピドグレル単剤が有利であること、そして慢性冠動脈疾患で経口抗凝固にアスピリンを追加すると有害であることが示されました。FFRガイド下の完全血行再建RCTは1年イベントを削減し、侵襲戦略の洗練を支持します。診断・病態面では、心エコー自動化AI、新規内皮標的やクローン性造血の動脈硬化寄与、被曝低減やPCI最適化のためのイメージング技術が注目されました。

選定論文

1. 冠動脈疾患の二次予防におけるクロピドグレル対アスピリン：個別患者データ・メタアナリシスを伴うシステマティックレビュー

88.5Lancet (London, England) · 2025PMID: 40902613

7試験・28,982例の個別患者データメタ解析で、クロピドグレル単剤はアスピリン単剤に比べ主要心・脳血管イベント（MACCE）を有意に低下（HR 0.86）し、重篤出血や死亡は増加させませんでした。DAPT終了後の単剤抗血小板療法としてクロピドグレルを支持する結果です。

重要性: 大規模で長期フォローを伴う高品質なIPDメタ解析であり、従来のアスピリン常用を覆すエビデンスを提供し、二次予防の標準的実践を変える可能性が高いです。

臨床的意義: 臨床では、確立された冠動脈疾患患者（特にPCI後やACS後）に対してDAPT終了後はクロピドグレルを第一選択の単剤抗血小板薬とすることを検討し、ガイドラインや処方慣行を更新する必要があります。

主要な発見

主要心・脳血管イベントはクロピドグレル群で有意に低下（2.61 vs 2.99/100人年；HR 0.86；p=0.0082）。
重篤出血は群間差がなかった（HR 0.94；p=0.64）。
7試験・28,982例のIPDを1段階フレイルティモデルで解析し、最長5.5年までの追跡を含む。

2. 経口抗凝固療法施行中の慢性冠動脈疾患患者におけるアスピリン

88.5The New England journal of medicine · 2025PMID: 40888725

長期経口抗凝固療法中の慢性冠動脈疾患患者872例を対象とした多施設二重盲検RCTで、アスピリンを追加すると心血管複合イベント、全死亡、および大出血が増加し、試験は早期中止されました。本結果はこの集団でのアスピリン常用追加を支持しません。

重要性: 日常的に行われてきた併用戦略（アスピリン＋OAC）の有害性を二重盲検RCTで明確に示し、ガイドライン改訂や臨床慣行の是正に直接資するため重要です。

臨床的意義: 経口抗凝固療法を受ける慢性冠動脈疾患患者に対して、日常的にアスピリンを追加すべきではありません。短期的に虚血を示す明確な適応がない限りOAC単剤を優先し、出血リスクを定期的に再評価してください。

主要な発見

一次複合イベントはアスピリン群16.9%、プラセボ群12.1%（補正HR 1.53；P=0.02）。
全死亡はアスピリン群13.4%、プラセボ群8.4%（補正HR 1.72；P=0.01）。
大出血はアスピリン群で著増（10.2% vs 3.4%；補正HR 3.35；P<0.001）。死亡超過のため試験早期中止。

3. 非ST上昇型心筋梗塞および多枝病変におけるFFRガイド下完全血行再建 vs 責任病変のみの血行再建：SLIM ランダム化臨床試験

87JAMA · 2025PMID: 40886310

多枝病変を伴うNSTEMI患者（n=478）を対象とした多施設RCTで、FFRガイド下の完全血行再建は責任病変のみのPCIと比べて1年複合（死亡・非致死性MI・再血行再建・脳卒中）を有意に低下させました（5.5% vs 13.6%；HR 0.38）。効果は主に再血行再建抑制に起因します。

重要性: 日常的に遭遇するNSTEMI多枝病変のシナリオに対し、生理学的指標（FFR）に基づく完全血行再建を支持する無作為化エビデンスを提供し、介入戦略やハートチームの意思決定に資します。

臨床的意義: 解剖学的条件や患者状態が許せば、NSTEMIのインデックスPCIでFFRに基づき有意な非責任病変を治療することを検討してください。1年イベント、特に再血行再建の低下が期待できますが、死亡・MIなどの硬いアウトカムに対する検出力を持つ大規模試験も必要です。

主要な発見

1年一次複合：完全群5.5% vs 責任のみ群13.6%；HR 0.38；p=0.003。
再血行再建は3.0% vs 11.5%に低下；HR 0.24；p<0.001。
NACEは6.3% vs 15.3%で完全再建群が有利；HR 0.39；p=0.002。