バソプレシン開始閾値が敗血症性ショック死亡率に及ぼす影響：VASSPRクラスタークロスオーバー無作為化戦略試験

概要

VASSPR実用的クラスタークロスオーバー無作為化試験は、13病院の敗血症性ショック患者3959例を対象に、背景昇圧薬用量が低い段階または高い段階でバソプレシンを開始する病院戦略を比較した。28日死亡率は両戦略で同等であり、生存率改善のみを目的としたバソプレシンの一律早期開始を支持しない重要な否定的エビデンスとなった。

主要発見

• 13病院の敗血症性ショック患者3959例を対象に、クラスター無作為化・クラスタークロスオーバー試験が実施された。
• 28日死亡率は低閾値戦略31.8%、高閾値戦略33.0%で、調整周辺オッズ比は0.98、P=.62であった。
• 腎代替療法を受けずに生存した日数は両戦略で同等で、中央値はいずれも29日であった。

臨床的意義

ノルエピネフリン換算用量が低い段階でバソプレシンを開始しても、遅い開始と比べて28日死亡率を低下させるとは期待できない。バソプレシンの開始は、統一された用量閾値だけでなく、ショックの推移、昇圧薬毒性、心機能、局所灌流、治療目標を踏まえて判断すべきである。

限界

• 個々の患者へのバソプレシン投与を無作為化したのではなく病院レベルの戦略を比較したため、遵守状況や介入の混入が結果に影響した可能性がある。
• 米国アイダホ州およびユタ州の13病院で実施されており、他の医療制度や資源環境への一般化には限界がある。

今後の方向性

今後は、特定の血管麻痺性表現型や高カテコールアミン曝露を有する患者など、バソプレシンの利益を受けるサブグループを同定する必要がある。臓器別転帰、有害事象、費用、長期機能予後を含む比較研究も求められる。