麻酔科学研究日次分析
51件の無作為化試験を統合したネットワーク・メタアナリシスにより、術中の低一回換気量と適切なPEEPの組合せが、高一回換気量/PEEPなしと比べて術後肺合併症を減少させることが示されました。185万例超の心臓手術データ解析では、体外循環中の低体温の程度は術後脳卒中と関連しないことが示されました。多国間ポイント・プレバレンス研究では、入院患者の8人に1人が重症で、その96%がICU外で管理され、院内死亡率は18.7%でした。
概要
51件の無作為化試験を統合したネットワーク・メタアナリシスにより、術中の低一回換気量と適切なPEEPの組合せが、高一回換気量/PEEPなしと比べて術後肺合併症を減少させることが示されました。185万例超の心臓手術データ解析では、体外循環中の低体温の程度は術後脳卒中と関連しないことが示されました。多国間ポイント・プレバレンス研究では、入院患者の8人に1人が重症で、その96%がICU外で管理され、院内死亡率は18.7%でした。
研究テーマ
- 術後肺合併症予防に向けた術中肺保護換気
- 体外循環中の体温管理と神経学的転帰
- 病院内における重症患者の負担と配置（病棟対ICU）
選定論文
1. 術中換気戦略と臨床転帰への影響：無作為化試験のシステマティックレビューおよびネットワーク・メタアナリシス
51件の無作為化試験の統合解析により、低一回換気量は高一回換気量＋PEEPなしと比べて術後肺合併症を一貫して減少させました。低一回換気量に高PEEPや個別化PEEP（リクルートメント操作の有無を問わず）を組み合わせると、さらに有利であり、低PEEPに比べ個別化PEEPがわずかに優れていました。エビデンスの確実性は概ね中等度でした。
重要性: 本解析は多様な手術領域における最適な術中換気要素を明確化し、術後肺合併症を減らす肺保護換気（適切なPEEP併用）の普及実装を後押しします。
臨床的意義: 非心胸部手術では、術中換気の基本として低一回換気量＋PEEPありを採用し、可能であればPEEPの個別化とリクルートメント操作を検討します。併せて血行動態とドライビングプレッシャーの監視が重要です。
主要な発見
- 高一回換気量＋PEEPなしと比較して、低一回換気量戦略は術後肺合併症を減少（RR 0.44〜0.65、PEEPやリクルートメントの組合せにわたり、中等度の確実性）。
- 低一回換気量＋個別化PEEPは、低一回換気量＋低PEEPよりも術後肺合併症を抑制（RR 0.85、95%CI 0.73–0.99）。
- 複数の許容可能なPEEP水準で利益が確認され、肺保護換気内でのPEEP選択の柔軟性を支持。
方法論的強み
- 51件の無作為化比較試験を対象としたネットワーク・メタアナリシスにより直接・間接比較を統合。
- 術後肺合併症の定義が概ね一貫し、推定値の確実性は中等度。
限界
- PEEPの設定方法やリクルートメント操作手順に試験間の不均一性がある。
- 総患者数は抄録で不明であり、適用範囲は非心胸部手術に限られる。
今後の研究への示唆: 標準化された実臨床で実行可能なPEEP個別化手法を確立し、ドライビングプレッシャー目標や血行動態転帰との統合評価を進める必要があります。
2. 世界の医療環境における重症患者の病院内負担：マラウィ、スリランカ、スウェーデンのポイント・プレバレンスおよびコホート研究
8病院3,652例の解析では、重症のポイント・プレバレンスは12.0%、院内死亡率は18.7%でした。重症患者の死亡オッズは非重症の7.5倍で、96.1%はICU外の一般病棟で管理されていました。
重要性: ICU外に潜在する重症患者の大きな負担を定量化し、低コストで拡大可能なクリティカルケア介入の重要な標的を明確に示しました。
臨床的意義: 一般病棟での必須かつ低コストのクリティカルケア（生命徴候に基づく早期識別、酸素療法、輸液蘇生、モニタリング）を実装し、ICUへのエスカレーション体制を強化すべきです。
主要な発見
- 成人入院患者における重症のポイント・プレバレンスは12.0%（95%CI 11.0–13.1）。
- 重症患者の院内死亡率は18.7%（95%CI 15.3–22.6）、非重症との比較で死亡の粗オッズ比は7.5（95%CI 5.4–10.2）。
- 重症患者の96.1%（95%CI 93.9–97.6）がICUではなく一般病棟で治療されていた。
方法論的強み
- 複数国・異なる所得水準の病院で、前向きポイント・プレバレンスと30日転帰追跡を実施。
- 重度のバイタルサイン異常に基づく標準化された重症の定義を使用。
限界
- 各施設の単一日のスナップショットであり、症例数の時間的変動を捕捉しにくい。
- バイタルサインに基づく定義は一部の誤分類の可能性があり、一般化可能性は8病院に限定。
今後の研究への示唆: 病棟ベースの必須クリティカルケア・バンドルや早期警戒システムを大規模に検証し、死亡率やICU利用への影響を医療システム横断で評価すべきです。
3. 心臓手術における最低測定体温と有害転帰：STS成人心臓外科データベース解析
1,847,808例のCPB症例で、術中の最低測定体温と術後脳卒中との調整後の関連は認められませんでした。LMTは脳症/昏睡や30日死亡とも関連しませんでした。低いLMTは急性腎障害や肺炎の減少と、高いLMTは再止血手術の増加と関連しました。
重要性: 本解析は、神経障害予防目的の常習的な深い低体温の使用に疑義を呈し、CPB中の体温管理の個別化を後押しする重要な知見です。
臨床的意義: CPB中の脳卒中予防のみを目的とした一律の深い低体温は避け、出血などのリスクや臓器特異的影響とのバランスを取りつつ、患者・手術特性に応じた目標体温を設定すべきです。
主要な発見
- 調整後、術中の最低測定体温と術後脳卒中に関連なし（P=0.316）。
- LMTは脳症/昏睡（P=0.649）や30日死亡（P=0.691）とも関連なし。
- 低いLMTでは急性腎障害と肺炎が少なく、高いLMTでは再出血手術が増加。
方法論的強み
- 極めて大規模な多施設コホート（1,847,808例）で、傾向スコア重み付け回帰と非線形モデルを用いた解析。
- 神経学的および非神経学的有害転帰を包括的に評価。
限界
- 観察研究であり、残余交絡や体温測定の系統誤差の影響を受けうる。
- 脳温や灌流の詳細などデータベース限界により、サブグループ効果が不明瞭となる可能性。
今後の研究への示唆: 手術リスクや年齢、灌流手技別に最適なCPB体温戦略を検証する無作為化試験または準実験研究が必要であり、出血や臓器転帰も統合評価すべきです。