麻酔科学研究四半期分析
2025年Q2では、出血管理、ARDSにおけるICU鎮静、オピオイド削減型鎮痛、精密化手法が収斂しました。凝固障害性出血に対するPCC優先戦略を支持するRCTと、中等度〜重度ARDSでの揮発性麻酔による鎮静を慎むべきことを示すRCTが実臨床を方向付けました。EHR実装可能な術中輸血予測モデルと、低CVP達成を加速して肝切離時出血を減らす瀉血を二重盲検で検証した試験により、周術期スチュワードシップが前進しました。7T fMRIによる鎮静薬の記憶・疼痛ネットワーク影響の可視化、経鼻オキシトシンの曝露を解明し公開投与シミュレータを提供した定量PK、非オピオイド経路を示すアレスチン偏倚NTSR1作動薬など、機序・翻訳研究も進展しました。国際デルファイはARDSの定義を整理しサブフェノタイプ化を優先課題として提示し、フェノタイプ誘導試験の方向性と整合しました。さらに、CKD合併心臓手術での周術期吸入NOにより腎保護のエビデンスも強化されました。
概要
2025年Q2では、出血管理、ARDSにおけるICU鎮静、オピオイド削減型鎮痛、精密化手法が収斂しました。凝固障害性出血に対するPCC優先戦略を支持するRCTと、中等度〜重度ARDSでの揮発性麻酔による鎮静を慎むべきことを示すRCTが実臨床を方向付けました。EHR実装可能な術中輸血予測モデルと、低CVP達成を加速して肝切離時出血を減らす瀉血を二重盲検で検証した試験により、周術期スチュワードシップが前進しました。7T fMRIによる鎮静薬の記憶・疼痛ネットワーク影響の可視化、経鼻オキシトシンの曝露を解明し公開投与シミュレータを提供した定量PK、非オピオイド経路を示すアレスチン偏倚NTSR1作動薬など、機序・翻訳研究も進展しました。国際デルファイはARDSの定義を整理しサブフェノタイプ化を優先課題として提示し、フェノタイプ誘導試験の方向性と整合しました。さらに、CKD合併心臓手術での周術期吸入NOにより腎保護のエビデンスも強化されました。
選定論文
1. 心臓手術における凝固障害性出血に対するプロトロンビン複合体製剤と新鮮凍結血漿の比較：FARES-II 多施設ランダム化臨床試験
多施設RCTで、心臓手術の凝固障害性出血において4因子PCCはFFPより止血有効性が高く、同種血輸血を減らし、AKIを含む30日までの重篤有害事象を低下させました。
重要性: 決定的なRCTにより、周術期出血管理を因子濃縮製剤中心のスチュワードシップ整合型戦略へと再構築します。
臨床的意義: 心臓手術の凝固障害性出血にはPCCを第一選択として用い、血栓塞栓の安全性を監視しつつ、輸血曝露とAKIリスク低減を活かす経路に更新します。
主要な発見
- PCCはFFPに比べ止血有効性が高い（差約17.6%）。
- PCC群で同種血輸血必要量が減少。
- 30日までの重篤有害事象（AKIを含む）が低下。
2. 神経テンシン受容体1のアレスチン偏倚アロステリックモジュレーターは急性・慢性疼痛を軽減する
β-アレスチン偏倚型NTSR1ポジティブアロステリックモジュレーターSBI-810は、術後・炎症性・神経障害性疼痛モデルで強力な鎮痛を示し、機序特異性とオピオイド様リスクの低減を示しました。
重要性: 周術期および慢性疼痛にまたがる翻訳可能性を持つ機序的に新規な非オピオイド鎮痛の方向性を提示します。
臨床的意義: 初期臨床試験に向けたIND準備を後押しし、ヒトでの有効性が示されれば、周術期鎮痛は有害事象の少ない非オピオイド中心へと転換し得ます。
主要な発見
- 全身・局所投与で複数の疼痛モデルに対し鎮痛効果を示した。
- NTSR1とβ-アレスチン2に依存し、NMDA/ERK抑制とNav1.7表面発現低下を伴う。
- オピオイドに比べ報酬性・便秘・離脱様行動が軽減。
3. 7テスラfMRIを用いた鎮静用量のプロポフォール、デクスメデトミジン、フェンタニルが記憶と痛みに及ぼす影響：健常若年成人での単盲検ランダム化クロスオーバー試験
7T fMRIを用いたランダム化クロスオーバー試験で、プロポフォールは再認を最も低下させ、海馬・扁桃体の符号化および疼痛ネットワーク反応を抑制しました。デクスメデトミジンは再認を概ね維持し、フェンタニルは体性感覚・辺縁系で特異的なパターンを示しました。
重要性: 鎮静薬と記憶・侵害受容ネットワークを高分解能で結びつけ、認知目標に合わせた薬剤選択を可能にします。
臨床的意義: 健忘重視ならプロポフォール、記憶温存ならデクスメデトミジンなど、認知目標に応じて鎮静薬を選択し、健常若年者データの外挿には留意します。
主要な発見
- プロポフォールは翌日の再認と海馬・扁桃体の符号化活動を低下させた。
- デクスメデトミジンは再認を維持し海馬障害は限定的だった。
- フェンタニルは体性感覚・辺縁系で特異的な賦活パターンを示した。
4. 非妊娠成人における静脈内および経鼻オキシトシンの血漿薬物動態
LC/MSと集団PKモデルにより、経鼻オキシトシンの生体利用率は約0.7%と極めて低く変動も大きく、静注オキシトシンは堅牢な2コンパートメントモデルに従うことが示されました。公開投与シミュレータが提供されています。
重要性: 経鼻投与の全身曝露に関する長年の不確実性を解消し、投与量・投与経路再設計のためのオープンな方法論を提供します。
臨床的意義: 研究・臨床で経鼻オキシトシンの使用を再考し、極端に低い生体利用率を踏まえて静注を優先するか、シミュレータを用いて経鼻レジメンを再設計します。
主要な発見
- 経鼻オキシトシンの生体利用率は約0.7%で個体間変動が大きい。
- 静注オキシトシンは低バイアスの2コンパートメントモデルで記述可能。
- LC/MS濃度はELISAより高値で、公開投与シミュレータが提供された。
5. 急性呼吸窮迫症候群における吸入鎮静：SESARランダム化臨床試験
中等度〜重度ARDS成人の多施設第3相RCTで、吸入セボフルラン鎮静はプロポフォールに比べ、28日までの人工呼吸器離脱日数が少なく、90日生存率が低下し、早期死亡増加とICU離脱日数減少が認められました。
重要性: 重症ARDSのICU鎮静を揮発性麻酔から転換させる実践直結のランダム化エビデンスです。
臨床的意義: 中等度〜重度ARDSの深鎮静では吸入セボフルランではなく静注プロポフォールを優先し、揮発性鎮静を支持するプロトコルを再評価します。
主要な発見
- 28日までの人工呼吸器離脱日数はセボフルラン群で少ない。
- 90日生存率はセボフルラン群で低下（HR約1.31）。
- 7日死亡が高く、ICU離脱日数が少ない。
6. 神経障害性疼痛に対する薬物療法と非侵襲的神経調節：システマティックレビューとメタアナリシス
NeuPSIGによる事前登録メタ解析（二重盲検RCT 313件）は、TCA、α2δリガンド、SNRIを第一選択とし、確実性の低さからオピオイドやrTMSの優先度を下げました。
重要性: 実践的な効果と有害性の指標を伴う決定的統合で、周術期・慢性疼痛にわたるオピオイド削減戦略を後押しします。
臨床的意義: 非オピオイドを第一選択とし、定量化された利益・害のバランスに基づきフォーミュラリと診療経路を整合させます。
主要な発見
- 313件の二重盲検RCT（48,789例）を統合。
- TCA、α2δリガンド、SNRIが第一選択に位置づけられた。
- 確実性の低さからオピオイド、BTX-A、rTMSは後方選択に。
7. 慢性腎臓病を有する心臓手術患者で周術期一酸化窒素コンディショニングが急性腎障害を減少させる（DEFENDER試験）：ランダム化比較試験
体外循環心臓手術を受けるCKD患者において、周術期吸入NO（術中80 ppm＋術後6時間）は7日以内のAKIを減少させ、6カ月GFRを改善し、安全性は許容範囲でした。
重要性: 高リスク集団で早期かつ持続的な腎保護効果を示す、実装可能な臓器保護戦略です。
臨床的意義: 体外循環心臓手術を受けるCKD患者では、メトヘモグロビンやNO2の監視体制の下、プロトコール化した吸入NOを検討します。
主要な発見
- 7日以内のAKIが低下（RR約0.59）。
- 6カ月GFRの改善と術後肺炎の減少。
- メトヘモグロビンやNO2毒性のシグナルなし。
8. ARDSの定義とサブフェノタイプ化：国際デルファイ専門家パネルからの見解
国際多段階デルファイにより、ARDSの概念モデルと定義要素に合意が形成され、異質性克服と試験設計のためのサブフェノタイプ化が優先されました。
重要性: 診断・層別化・フェノタイプ誘導治療開発の標準化に資する調和的研究フレームワークを提供します。
臨床的意義: 研究・レジストリで合意モデルを採用し、バイオマーカー・画像に基づくサブフェノタイプ化を加速します。
主要な発見
- 臨床・研究横断でARDSの概念モデルと定義要素について合意。
- 異質性に対処するためのサブフェノタイプ化推進を強く支持。
- 多様な国際専門家による厳密な多段階プロセス。
9. 術中赤血球輸血を予測するリスクモデルの開発と検証
24の術前変数を用い816,618例で妥当化されたTRANSFUSEモデルはAUC 0.93、NPV 99.7%を達成し、既存ツールを上回る性能で交差適合の最適化を可能にしました。
重要性: EHR実装可能で汎用性の高い予測モデルとして、大規模な患者血液管理の実装を可能にします。
臨床的意義: 術前ワークフローに組み込み、交差適合を適正化し、高リスク患者の節血対策を優先付けます。
主要な発見
- 816,618例で外部妥当化されAUC 0.93。
- 全体NPV 99.7%で不要な交差適合の安全な削減に寄与。
- 入手容易な24予測因子で既存ツールを上回った。
10. 開腹肝切除における低中心静脈圧を目的とした瀉血の術中出血への影響：二重盲検ランダム化比較試験
二重盲検RCTにて、プロトコール化瀉血は低CVP達成を迅速化し、肝実質切離時の出血を減少させ、出血スコアを改善しました。輸血や合併症の増加は認めませんでした。
重要性: 開腹肝切除における制御可能で実践的な術中節血手技を検証しました。
臨床的意義: 厳密な循環動態モニタリングの下で瀉血を導入し、低CVP達成と切離時出血の最小化を図ります。
主要な発見
- 切離時出血量の減少（中央値300 vs 500 mL）。
- 低CVP達成の迅速化（約50 vs 107.5分）。
-
500 mL出血に対する独立保護（AOR約0.19）。