麻酔科学研究日次分析
本日の注目は3件の周術期研究です。二重盲検RCTであるPRESSURE試験は、低侵襲肝切除における中心静脈圧低下が出血量を減らさず、術中不安定性を増やすことを示しました。クラス2・3肥満患者のRCTメタ解析では、ビデオ喉頭鏡が挿管失敗と低酸素血症を有意に減少させました。さらに大規模コホート研究では、術前貧血が高齢非心臓手術患者の術後せん妄および長期死亡率の上昇と関連しました。
概要
本日の注目は3件の周術期研究です。二重盲検RCTであるPRESSURE試験は、低侵襲肝切除における中心静脈圧低下が出血量を減らさず、術中不安定性を増やすことを示しました。クラス2・3肥満患者のRCTメタ解析では、ビデオ喉頭鏡が挿管失敗と低酸素血症を有意に減少させました。さらに大規模コホート研究では、術前貧血が高齢非心臓手術患者の術後せん妄および長期死亡率の上昇と関連しました。
研究テーマ
- 低侵襲肝切除における周術期循環管理戦略
- 肥満患者におけるビデオ喉頭鏡を用いた気道管理最適化
- 術前リスク層別化：貧血と術後せん妄
選定論文
1. 選択的ロボット支援・腹腔鏡下肝切除における中心静脈圧低下：PRESSURE試験—ランダム化臨床試験
低侵襲肝切除112例の二重盲検RCTでは、意図的なCVP低下は術中出血量を減少させず、むしろ術中の循環不安定性を増加させた。90日死亡率と全合併症率は両群で同等であった。
重要性: MILRで慣行となっているCVP低下の有用性に異議を唱え、止血効果がなく不安定性が増すことを示したため、麻酔科の輸液・循環管理戦略に直結する。
臨床的意義: MILRではCVP低下を常用せず、過度な輸液制限や静脈拡張よりも循環安定性を優先する。標準的麻酔管理を維持し、他の止血対策を併用する。
主要な発見
- 術中総出血量はCVP低下の有無で同等：280 mL（120–560）対 360 mL（150–640）；P=0.30。
- 切離中のCVPは非低下群で高値（9.3±4.2 vs 3.2±2.2 mmHg；P<0.001）だったが、実質切離時の出血量は同等（220 vs 240 mL；P=0.39）。
- 術中循環不安定性は非低下群で少ない（12% vs 30%；P=0.03）。90日死亡率（5% vs 4%；P=0.68）と合併症（18% vs 20%；P=0.77）は同等。
方法論的強み
- 無作為化二重盲検デザイン、等割付、標準化された周術期管理
- 臨床的に重要な主要評価項目（術中総出血量）と事前規定の解析
限界
- 解析112例の単一RCTであり、稀なアウトカムには検出力が限られる可能性
- 選択的低侵襲肝切除に限定され、開腹や高リスク症例への一般化は不確実
今後の研究への示唆: 多施設試験での再現性確認、肝硬変・広範切除などのサブグループ検討、循環安定性を保つ代替的止血戦略の検証。
2. クラス2・3肥満におけるビデオ喉頭鏡と直接喉頭鏡の比較：無作為化比較試験のシステマティックレビュー、メタ解析および試験逐次解析
クラス2・3肥満のRCT10件（n=955）で、ビデオ喉頭鏡は挿管失敗（RR0.15）、低酸素血症（RR0.21）、初回失敗（RR0.44）を有意に減少させ、喉頭視認性を改善したが、挿管時間や咽頭痛は差がなかった。
重要性: 高BMI患者における第一選択としてのビデオ喉頭鏡の標準化に資する高水準エビデンスであり、気道合併症の主要因に対処する。
臨床的意義: クラス2・3肥満の挿管ではビデオ喉頭鏡を第一選択とし、低酸素血症と挿管失敗を減らす。機器整備と教育を徹底する。
主要な発見
- ビデオ喉頭鏡で挿管失敗が減少（RR0.15［0.05–0.35］、p<0.001；9研究）。
- 低酸素血症の減少（RR0.21［0.10–0.43］、p<0.001；7研究）と初回失敗の減少（RR0.44［0.25–0.76］、p=0.004）。
- 喉頭視認性は改善し、挿管時間・咽頭痛・挿管困難度は有意差なし。
方法論的強み
- RCTに限定したシステマティックレビュー／メタ解析と試験逐次解析
- 複数試験で事前規定された主要・副次評価項目に基づく統合
限界
- 機種や術者経験の不均一性による異質性
- 主に待機的全身麻酔下手術が対象で、救急・ICU気道への外的妥当性は限定的
今後の研究への示唆: 重度肥満における機種間直接比較、救急・ICUでの評価、費用対効果分析が望まれる。
3. 非心臓手術を受ける高齢患者における術前貧血と術後せん妄の関連：後ろ向き観察研究
非心臓手術を受けた高齢患者62,600例で、術前貧血はIPTW調整後も術後せん妄リスク上昇（OR1.42）と関連し、重症度が高いほどリスクが増加した。1年・3年死亡率でも類似の関連がみられた。
重要性: 術前貧血をせん妄・死亡の強力で潜在的に修正可能なリスク因子として示し、プレハビリと周術期最適化に資する。
臨床的意義: 高齢者の術前評価にHb測定と貧血是正を組み込み、鉄剤/ESAなどの介入やせん妄予防バンドルを貧血患者で検討する。
主要な発見
- IPTW調整後も術前貧血は術後7日以内のせん妄リスク上昇と関連（OR1.42、95%CI 1.30–1.55；P<0.001）。
- 重症度による用量反応：軽度（OR1.32）、中等度～重度（OR1.70）でいずれもP<0.001。
- 1年・3年死亡率でも同様の関連がみられ、長期予後上の意義が示唆された。
方法論的強み
- 極めて大規模なコホート（n=62,600）と逆確率重み付けによる交絡調整
- 貧血重症度の層別化と短期・長期アウトカムの評価
限界
- 後ろ向き研究であり、せん妄の誤分類や残余交絡の可能性
- 単一国のデータであり、他施設・他国への外的妥当性は要検証
今後の研究への示唆: 鉄剤・ESA・輸血閾値などの貧血是正がせん妄・死亡に与える影響を検証する前向き介入試験、ならびに多面的プレハビリへの統合。