麻酔科学研究日次分析
多施設ランダム化試験により、乳癌大手術では脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）よりも胸椎傍脊椎神経ブロック（PVB）の方が鎮痛効果に優れることが示され、ESPBの第一選択使用に疑義が生じました。58件のRCTを統合したメタ解析では、オピオイド節約鎮痛がモルヒネ消費量、疼痛スコア、PONVを有意に低減しました。重症膵炎関連の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）における食道内圧ガイド個別化換気のRCTでは、呼吸力学・酸素化が改善し、28日死亡率が低下し、精密換気の臨床導入を支持しました。
概要
多施設ランダム化試験により、乳癌大手術では脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）よりも胸椎傍脊椎神経ブロック（PVB）の方が鎮痛効果に優れることが示され、ESPBの第一選択使用に疑義が生じました。58件のRCTを統合したメタ解析では、オピオイド節約鎮痛がモルヒネ消費量、疼痛スコア、PONVを有意に低減しました。重症膵炎関連の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）における食道内圧ガイド個別化換気のRCTでは、呼吸力学・酸素化が改善し、28日死亡率が低下し、精密換気の臨床導入を支持しました。
研究テーマ
- 乳房手術における区域麻酔の比較有効性
- 術後疼痛に対するオピオイド節約型多角的鎮痛
- 食道内圧モニタリングを用いた個別化機械換気
選定論文
1. 大規模がん乳房手術における脊柱起立筋平面ブロックと胸椎傍脊椎神経ブロックの比較：多施設ランダム化比較試験
多施設二重盲検RCT（n=292）では、ESPBはPVBに対する非劣性を満たさず、特に離床時の疼痛が高く、皮節カバーも不安定でした。重大な合併症はなく、満足度は両群で高水準でした。
重要性: 乳癌手術における区域麻酔の選択を直接左右する高品質RCTであり、第一選択としてのESPBの位置づけに再考を促します。
臨床的意義: 乳房大手術では、可能な限りPVBを第一選択とし、PVBが不適または実施困難な場合にESPBを選ぶ際は、疼痛増加やカバー不全の可能性を説明して適応を検討すべきです。
主要な発見
- 術後2時間以内のモルヒネ救済はESPBで高率（75.2% vs 50.3%）となり、非劣性は成立しなかった。
- 特に離床時の疼痛スコアがESPBで高かった。
- 必要領域の皮節カバー不全はESPBで多かった（55.9% vs 20.4%）。
- モルヒネ消費量と患者満足度は同等で、重大合併症は認めなかった。
方法論的強み
- 前向き・多施設・ランダム化・二重盲検デザイン
- 臨床的に意味のある救済モルヒネ要否を明確な主要評価項目とした
限界
- 早期術後に焦点が置かれ、慢性疼痛転帰は未評価
- 施行者や解剖差によりブロックの広がりが影響を受け、一般化可能性に制限
今後の研究への示唆: 長期疼痛・オピオイド使用・慢性疼痛の評価、ESPBが非劣性となり得るサブグループの同定、皮節カバー改善に向けたESPB手技の標準化が必要です。
2. 重症急性膵炎に伴うARDSに対する食道内圧モニタリングに基づく個別化肺保護換気戦略：ランダム化比較試験
SAP関連ARDS（n=124）において、食道内圧ガイド個別化肺保護換気は、経肺駆動圧を低下させ、コンプライアンスと酸素化を改善し、人工呼吸期間・ICU在院を短縮、VAPおよび28日死亡率を低減しました。72時間時点のΔPLは死亡の独立予測因子でした。
重要性: 高リスクARDSにおいて、食道内圧に基づく精密換気が死亡を含む硬い臨床アウトカムを改善することをランダム化試験で示しました。
臨床的意義: SAP関連ARDSでは、食道内圧モニタリングによりPEEPや一回換気量を個別最適化することを検討し、ΔPL（72時間）を予後指標かつ目標値として管理することが有用です。
主要な発見
- EPMガイド換気は従来の肺保護換気に比べ、経肺圧および経肺駆動圧を低下させた。
- 静的コンプライアンスとPaO2/FiO2はEPM群で有意に高かった。
- 人工呼吸期間・ICU在院日数を短縮し、VAP発生率と28日死亡率（19.35% vs 32.26%）を低下させた。
- 72時間時点のΔPLは28日死亡の独立予測因子であり、診断精度（AUC 0.832）を示した。
方法論的強み
- 死亡を含む実臨床アウトカムを用いたランダム化比較試験
- 機序（ΔPL）と転帰を結びつける包括的生理学的測定
限界
- 単施設試験であり、EPMの特性上ブラインド化は困難で報告もない
- SAP関連ARDSに特異的であり、他病因ARDSへの外的妥当性は検証が必要
今後の研究への示唆: 多施設RCTによる死亡低減効果の再現性確認、ΔPL目標値のプロトコル化、導入に必要なコスト・教育の評価が求められます。
3. オピオイド節約鎮痛が術後疼痛と回復に与える影響：ランダム化比較試験の系統的レビューとメタアナリシス
58件のRCT（n=5614）を統合した結果、オピオイド節約戦略は24時間モルヒネ使用量を減少させ、24時間疼痛スコアを低下、PONVと掻痒を減らし、患者満足度を向上させました。在院日数や回復の質には差はありませんでした。
重要性: 多面的かつ広範なエビデンスにより、周術期のオピオイド節約型多角的鎮痛の有用性（疼痛・オピオイド曝露・PONVの改善）を裏付けます。
臨床的意義: NSAIDs、アセトアミノフェン、区域麻酔、補助薬などの多角的オピオイド節約レジメンを標準術後鎮痛として採用し、オピオイド曝露とPONVを低減しつつ回復指標を維持すべきです。
主要な発見
- 24時間モルヒネ消費量が減少（MD -9.47 mg; 95% CI -13〜-5.95）。
- 24時間疼痛スコアが低下（MD -0.72）し、患者満足度が上昇（MD 0.88）。
- PONV（OR 0.73）と掻痒（OR 0.64）が低下し、在院日数や回復の質には差がなかった。
方法論的強み
- PROSPERO登録済みのRCTを対象とした系統的レビュー・メタアナリシス
- 複数アウトカムにわたる有効性と有害事象の網羅的評価
限界
- 術式、鎮痛プロトコール、アウトカム定義の異質性が大きい
- 出版バイアスの可能性と長期転帰データの不足
今後の研究への示唆: 特定の多角的バンドルの直接比較RCT、アウトカム報告の標準化、長期オピオイド使用や慢性疼痛の評価が求められます。