麻酔科学研究日次分析
本日の主要テーマは、区域麻酔ブロックの最適化、小児前投薬、ならびに局所麻酔薬製剤選択です。大規模メタ解析では、エレクター脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）が腰方形筋ブロック（QLB）より優れることが示され、小児RCTでは経鼻エスケタミンがセボフルラン必要量と覚醒時せん妄を減少させ、胸腔鏡手術RCTでは胸椎傍神経ブロックにおけるリポソーマルブピバカインの利益は限定的であることが示されました。
概要
本日の主要テーマは、区域麻酔ブロックの最適化、小児前投薬、ならびに局所麻酔薬製剤選択です。大規模メタ解析では、エレクター脊柱起立筋平面ブロック（ESPB）が腰方形筋ブロック（QLB）より優れることが示され、小児RCTでは経鼻エスケタミンがセボフルラン必要量と覚醒時せん妄を減少させ、胸腔鏡手術RCTでは胸椎傍神経ブロックにおけるリポソーマルブピバカインの利益は限定的であることが示されました。
研究テーマ
- 区域麻酔ブロック選択（ESPB対QLB）
- 小児における経鼻エスケタミン前投薬
- 胸椎傍神経ブロックにおけるリポソーマルブピバカインの有用性
選定論文
1. 超音波ガイド下エレクター脊柱起立筋平面ブロックと腰方形筋ブロックの鎮痛効果比較：システマティックレビューとメタアナリシス
本PROSPERO登録メタ解析（27試験・1,942例）は、ESPBがQLBに比べ、術後24時間鎮痛薬使用量の低減、ブロック施行時間の短縮、PONVの減少を示し、術後鎮痛に優れることを示しました。GRADE評価とサブグループ／感度解析で結果の頑健性が支持されました。
重要性: 無作為化試験を統合しGRADEで評価した結果に基づき、周術期鎮痛のブロック選択を直接的に支援します。ERASや区域麻酔の実臨床に影響する可能性が高い研究です。
臨床的意義: 術後鎮痛において、QLBよりESPBを第一選択として検討すべきで、オピオイド使用量の減少、施行時間の短縮、PONVの低下が期待できます。手術術式や患者背景に応じた個別化と超音波ガイド下の標準手技の順守が重要です。
主要な発見
- 27件のRCT（1,942例）全体で、ESPBはQLBに比べ術後24時間の鎮痛薬使用量を低減（加重平均差−4.03［95%CI −6.25〜−1.82］）。
- ESPBはQLBよりブロック施行時間が短かった。
- ESPBはQLBに比べ術後悪心・嘔吐（PONV）の発生率が低かった。
- GRADE評価で中等度〜高いエビデンス質が示され、サブグループ解析・感度解析で頑健性が裏付けられた。
方法論的強み
- PROSPERO登録プロトコルと複数データベースの包括的検索
- GRADE評価に加え、サブグループ解析と感度解析で結果の頑健性を検証
限界
- 手術術式や鎮痛レジメンの不均質性
- 出版バイアスの可能性とオピオイド換算方法のばらつき
今後の研究への示唆: 術式特異的な直接比較RCT、アウトカム定義の標準化、費用対効果解析により、ブロック選択アルゴリズムの精緻化を図るべきです。
2. 小児における喉頭マスク挿入時のセボフルラン必要量を低減する経鼻エスケタミン前投薬：ランダム化比較試験
2–5歳90例の二重盲検RCTで、経鼻エスケタミンはLMA挿入に必要なセボフルランMACを用量依存的に低下させ、1.0 mg/kgで導入質の改善、覚醒時せん妄と術後行動変化の減少を示しました。覚醒時間や有害事象の増加は認めませんでした。
重要性: 吸入麻酔曝露と周術期の神経行動学的合併症を減らす実用的な前投薬について、高品質な小児エビデンスを提示します。
臨床的意義: 短時間手術を受ける未就学児では、LMA挿入の円滑化と吸入麻酔量・覚醒時せん妄の低減目的に、経鼻エスケタミン1.0 mg/kgの前投薬を検討できます。
主要な発見
- LMA挿入に必要なセボフルランMACは対照2.16%から0.5 mg/kgで1.87%、1.0 mg/kgで1.50%へと用量依存的に低下。
- 1.0 mg/kgは導入質を改善し、覚醒時せん妄（13.8% vs 46.4%）と術後3日目の負の行動変化を低減。
- 覚醒時間および有害事象は群間で同等であり、安全性は維持された。
方法論的強み
- 3群の無作為化二重盲検プラセボ対照デザイン
- Dixon法によるMAC推定と神経行動学的アウトカムの評価
限界
- 単施設・斜視手術に限定され、他術式への一般化は不確実
- 追跡期間が術後早期と3日目の行動評価に限られる
今後の研究への示唆: 多施設での多様な小児手術を対象とした試験、他の前投薬との比較、長期的な神経発達フォローが望まれます。
3. 胸腔鏡下肺切除における胸椎傍神経ブロック：リポソーマルブピバカイン対通常ブピバカインのランダム化比較試験
VATS患者114例のRCTで、胸椎傍神経ブロックにおけるリポソーマル対通常ブピバカインの比較では、主要評価の術後48時間オピオイド使用量に差はありませんでした。LBは24時間後のQoR-15の改善、初回救済鎮痛までの延長、安静時痛の累積軽減を示した一方、咳時痛や3か月の慢性術後痛には差がありませんでした。
重要性: 胸椎傍神経ブロックにおける高価なリポソーマル製剤の常用に疑義を呈し、オピオイド節約効果がない一方で利益が限定的であることをRCTで示しました。
臨床的意義: VATSのTPVBで通常ブピバカインをLBへ一律に置換する根拠は、少なくともオピオイド削減の観点からは乏しいと考えられます。費用や供給を考慮の上、早期回復指標の改善を重視する症例で選択的に検討するのが妥当です。
主要な発見
- 主要評価である術後48時間オピオイド使用量は両群間で差なし。
- LBは24時間後のQoR-15を上昇（120.2 vs 116.5）させ、初回救済鎮痛までの時間を延長（約586分 vs 315分）。
- 安静時疼痛のAUCはLBで低下したが、咳時痛および3か月後の慢性術後痛は同等。
方法論的強み
- 主要・副次評価項目を明確に定義したランダム化比較デザイン
- 標準化されたTPVB施行（T4–5、T7–8）とQoR-15を含む包括的疼痛・回復評価
限界
- 費用対効果の検討がなく、単一試験の文脈に限られる
- 製剤間の薬物動態や用量同等性の違いが解釈に影響し得る
今後の研究への示唆: ERAS文脈での費用対効果試験やサブグループ同定のための直接比較研究により、リポソーマル製剤の恩恵を受ける患者層を明確化する必要があります。