麻酔科学研究日次分析
61試験を統合したCochraneメタ解析は、制限的赤血球輸血戦略が輸血曝露を減らしつつ30日死亡率を増加させないことを確認し、消化管出血や神経集中治療領域では例外的所見が示されました。ランダム化シャム対照試験では、全身麻酔前の経頭蓋直流電気刺激（tDCS）が大手術後の術後せん妄を有意に低減しました。多施設第2相RCTでは、周術期回復強化（ERAS）に適合する大建中湯（TU-100）7.5 g/日が大腸手術後の在院日数短縮に寄与する可能性が示唆されました。
概要
61試験を統合したCochraneメタ解析は、制限的赤血球輸血戦略が輸血曝露を減らしつつ30日死亡率を増加させないことを確認し、消化管出血や神経集中治療領域では例外的所見が示されました。ランダム化シャム対照試験では、全身麻酔前の経頭蓋直流電気刺激（tDCS）が大手術後の術後せん妄を有意に低減しました。多施設第2相RCTでは、周術期回復強化（ERAS）に適合する大建中湯（TU-100）7.5 g/日が大腸手術後の在院日数短縮に寄与する可能性が示唆されました。
研究テーマ
- 周術期輸血戦略と患者中心のしきい値設定
- 術後せん妄予防に向けた非薬理学的神経調節
- ERASに統合可能な和漢薬アジュバントの検討
選定論文
1. 赤血球輸血を導くためのしきい値およびその他の戦略
61試験（27,639例）の統合では、制限的しきい値（7–8 g/dL）は輸血実施を42%減らし、全体の30日死亡率は同等でした。例外として、消化管出血では制限的戦略で死亡率が低下し、神経集中治療患者では寛容的戦略で長期神経機能転帰が改善しました。輸血特異的有害事象は寛容的戦略で多く、小児のエビデンスは概ね一致するものの不確実性が残りました。
重要性: 周術期・集中治療領域の輸血実践を最適化する決定的エビデンスを統合し、サブグループ特異的な差異を明確化した高品質なCochraneレビューです。
臨床的意義: 成人では原則として制限的輸血（ヘモグロビン7–8 g/dL）を採用し、死亡率を損なわずに輸血曝露と有害事象を減らします。脳損傷の神経集中治療では寛容的戦略、消化管出血では制限的戦略を考慮すべきです。生理学的指標の併用評価と輸血スチュワードシップの強化が推奨されます。
主要な発見
- 制限的戦略は61試験で輸血施行（≥1単位）を42%低減（RR 0.58、95%CI 0.52–0.65）。
- 30日死亡率は全体で両戦略間に差なし（RR 1.01、95%CI 0.90–1.14）。
- 消化管出血では30日死亡率で制限的戦略が有利（RR 0.63、95%CI 0.42–0.95）。
- 神経集中治療患者では6–12カ月の不良神経機能転帰が寛容的戦略で低率（RR 1.14）。
- 輸血反応は制限的戦略で少ない（Peto OR 0.47）。
方法論的強み
- 多様な臨床状況を網羅する大規模メタ解析およびGRADEによる確証度評価
- 多くのRCTでバイアスリスクが低く、頑健なランダム効果モデルを採用
限界
- 輸血施行率の異質性が高い（I²=97%）ため、背景の多様性が解釈に影響
- 生理学的トリガー試験の不均一性でメタ解析不可能、小児の確証度は低め
今後の研究への示唆: 脳損傷や急性心筋梗塞など病態別の最適しきい値を精緻化し、ヘモグロビンしきい値と生理学的指標の統合を評価、死亡率に加え機能・QOLなど患者中心アウトカムを重視すべきです。
2. 腹腔鏡手術を受ける高齢患者における術前経頭蓋直流電気刺激の術後せん妄への効果
大規模腹腔鏡手術を受ける高齢者201例のランダム化シャム対照試験で、麻酔導入前の単回tDCSによりPOD発生率は7.0%と、シャムの22.8%から有意に低下しました。術後1日の不安・抑うつも軽減し、疼痛は同等でした。
重要性: 周術期の罹患率と資源消費の主要因である術後せん妄を、実装しやすい非薬理学的介入で大幅に低減しうることを示しました。
臨床的意義: 高リスク高齢者では、術前単回tDCSを周術期パスに組み込みPOD予防に用いることで、ICU利用や在院日数、長期的認知低下の抑制が期待されます。導入にはワークフロー整備とスタッフ教育が必要です。
主要な発見
- 術後3日間のPOD発生率はシャム22.8%からtDCSで7.0%へと低下。
- 術後1日の不安・抑うつはtDCS群で有意に低下し、疼痛は両群同等。
- 単回・導入前tDCSは標準的周術期ワークフローに組み込み可能でした。
方法論的強み
- 十分な症例数（解析201例）によるランダム化シャム対照デザイン
- POD検出に適した明確な主要評価と短期フォローアップ
限界
- 単回施行・短期評価であり、効果の持続性や最適用量は不明
- 大規模腹腔鏡手術に限られ、他術式への一般化には検証が必要
今後の研究への示唆: 至適用量探索と多施設・多術式での検証、EEG・結合性解析による反応性予測、費用対効果評価によるスケール化検討が求められます。
3. 大建中湯（TU-100）のERAS併用による腸切除後の消化管回復促進：概念実証・第2相無作為化二重盲検プラセボ対照試験
392例で、TU‑100 7.5 g/日は術後2日までの消化管回復割合の増加（78.1% vs 66.9%、p=0.047）と在院日数短縮（2日 vs 3日、p=0.03）、早期の悪心・膨満感の軽減を示しました。主要複合評価は統計学的に有意差を示さず、15 g/日はプラセボと差がありませんでした。
重要性: 腸切除後の早期消化管回復と在院短縮において、漢方薬がERASを補完し得ることを多施設RCTで示した点が意義深いです。
臨床的意義: 腸切後のERASにおいて、TU‑100 7.5 g/日の併用は早期の消化管回復と在院短縮に寄与する可能性があり得ますが、用量反応の不確実性と主要評価の中立性を踏まえ、早期投与開始や最適用量の検討が必要です。
主要な発見
- TU‑100 7.5 g/日は術後2日までの消化管回復達成割合を増加（78.1% vs 66.9%、p=0.047）。
- 在院日数中央値は7.5 g/日で短縮（2日 vs 3日、p=0.03）。
- 7.5 g/日で早期の悪心・腹部膨満の自覚症状が軽減。
- 15 g/日はプラセボと差がなく、主要複合評価のハザード比は有意差なし。
方法論的強み
- 36施設での無作為化二重盲検プラセボ対照第2相試験
- 在院日数や患者報告アウトカムなど臨床的に意味のある副次評価項目を多数設定
限界
- 主要評価は有意差に至らず、有効性シグナルは副次評価に集中
- 投与開始が術後1日目で入院期間が短く、用量検討も限定的
今後の研究への示唆: 術前・術直後からの早期開始、用量最適化、ERASの標準化を図った第3相試験と、運動機能・抗炎症経路に関する機序研究が求められます。