麻酔科学研究日次分析
多施設二重盲検RCTでは、処理脳波に加えて生体（生）脳波を導入しても回復の質やプロポフォール使用量の改善は認められませんでした。米国の大規模CABG解析では、周術期管理における性別・人種差が明らかとなり、経食道心エコーとマルチモーダル鎮痛が転帰改善と関連しました。二重盲検RCTでは、上幹ブロックの低用量化により横隔神経麻痺を有意に減らしつつ手術麻酔を維持できる一方、術後鎮痛の持続は短くなることが示されました。
概要
多施設二重盲検RCTでは、処理脳波に加えて生体（生）脳波を導入しても回復の質やプロポフォール使用量の改善は認められませんでした。米国の大規模CABG解析では、周術期管理における性別・人種差が明らかとなり、経食道心エコーとマルチモーダル鎮痛が転帰改善と関連しました。二重盲検RCTでは、上幹ブロックの低用量化により横隔神経麻痺を有意に減らしつつ手術麻酔を維持できる一方、術後鎮痛の持続は短くなることが示されました。
研究テーマ
- 術中脳モニタリングと回復アウトカム
- 心臓麻酔における周術期の公平性と実践のばらつき
- 横隔神経温存を志向した区域麻酔の最適化
選定論文
1. 麻酔深度評価における生脳波の導入が患者の回復の質に及ぼす影響：多施設二重盲検ランダム化比較試験
スイス4施設の二重盲検RCTでは、生脳波の短時間チュートリアルと術中表示を追加しても、術後1日目のQoR-15やプロポフォール使用量の低減は得られませんでした。中年・腹腔鏡手術中心の集団において、この形式の生脳波訓練だけでは回復アウトカムを変えないことが示唆されます。
重要性: 議論の多い脳波モニタリング戦略に対する高品質な否定的エビデンスを示し、麻酔深度モニタリングにおける資源配分や教育の優先順位付けに資するため重要です。
臨床的意義: 処理脳波に生脳波解釈を追加するだけでは回復の質の改善は期待できません。生脳波を導入する場合は、より包括的で深い訓練や高リスク患者・他のエンドポイント（覚醒、低血圧、せん妄）への焦点化を検討すべきです。
主要な発見
- 術後1日目のQoR-15に群間差は認められませんでした（平均差 -3.2、95%CI -8.8〜2.5、P=0.273）。
- 生脳波導入によるプロポフォール使用量の低減はみられませんでした（平均差 0.36 mg/kg/時、95%CI -0.01〜0.73、P=0.055）。
- 麻酔科医‐患者232組をマッチング・無作為化し209組を解析；介入群は生＋処理脳波、対照群は処理脳波のみを使用。
方法論的強み
- 多施設二重盲検ランダム化デザイン（術者‐患者ペアのマッチング）
- 妥当性のあるチュートリアルと標準化アウトカム（QoR-15、プロポフォール使用量）の採用
限界
- 対象は中年・女性が多い腹腔鏡手術中心であり、高リスク集団への一般化に限界
- 教育介入が短時間で訓練量不足の可能性；長期認知機能やせん妄評価が未実施
今後の研究への示唆: 高齢者・高リスク患者を対象に、生脳波の包括的トレーニング介入を評価し、術中覚醒、低血圧負荷、術後せん妄、長期回復などのエンドポイントを検討すべきです。
2. 冠動脈バイパス術における周術期管理と転帰の性別・人種・民族による差異：米国心臓外科データベース解析
CABG 40,009例の解析では、女性と黒人でTOEおよびマルチモーダル鎮痛の施行率が低く、黒人はPACの使用率も低いことが示されました。TOEとマルチモーダル鎮痛は転帰改善と、PAC使用と指導医＋研修医チームは不良転帰と独立して関連しました。
重要性: 全国規模で実践のばらつきと不公平を転帰に結び付け、利益・不利益と関連する修正可能な麻酔実践を特定した点で重要です。
臨床的意義: CABGにおけるTOEとマルチモーダル鎮痛の公平かつ標準化された適用を推進し、PAC使用の適応を厳格に見直すべきです。公平性指標や意思決定支援を整備して実践の格差を縮小します。
主要な発見
- 女性（OR 0.86）と黒人（OR 0.78；95%CI 0.71–0.86）はTOE施行率が低かった。
- 黒人はPAC使用率が低く（OR 0.84；95%CI 0.73–0.91）、女性（OR 0.82）と黒人（OR 0.58）はマルチモーダル鎮痛の施行率も低かった。
- TOE（OR 0.88）とマルチモーダル鎮痛（OR 0.76）は転帰改善と関連し、PAC（OR 1.25）と指導医＋研修医チーム（OR 1.30）は不良転帰と関連した。
方法論的強み
- STSデータベース由来の大規模・最新コホートで多変量調整を実施
- 複数の周術期モダリティにわたる実践パターンと転帰の関連を同時に評価
限界
- 観察研究であり因果推論に限界；残余交絡や選択バイアスの可能性
- 施設間で実践定義や適応が異なる可能性があり、未測定の重症度や資源要因が関連に影響しうる
今後の研究への示唆: TOEとマルチモーダル鎮痛の標準化に向けた前向きの公平性重視実装研究や、CABGにおけるPAC戦略のランダム化または準実験的評価が望まれます。
3. 関節鏡下肩手術における上幹ブロックの最適化：低用量対従来用量ロピバカインの麻酔・鎮痛・横隔膜機能の二重盲検比較試験
関節鏡下肩手術88例の二重盲検RCTで、低用量ロピバカイン（10 mL 0.25%）上幹ブロックは横隔神経麻痺（完全・部分）を84.1%から31.8%へ低減し、手術麻酔は維持されました。一方で12時間時の疼痛は高めで、感覚遮断の持続は短縮しましたが、満足度は低用量群で高値でした。
重要性: 手術麻酔を保ちながら横隔神経麻痺を抑える用量戦略を提示し、肩手術におけるより安全な区域麻酔選択に資するため重要です。
臨床的意義: 横隔神経麻痺リスク低減のため、上幹ブロックには0.25%ロピバカイン10 mLを検討すべきです。ブロック持続短縮を補うため、術後はマルチモーダル鎮痛や補助薬の計画が推奨されます。
主要な発見
- 3時間後の横隔神経麻痺は低用量群で有意に低率（31.8%）となり、従来用量群（84.1%）との差の絶対リスク低減は52.3%（95%CI 34.8–69.8）でした。
- 全例で気管挿管下全身麻酔への移行や術中救済鎮痛なしに手術麻酔を達成しました。
- 低用量群では12時間時の痛みが高く感覚遮断持続は短かった一方、満足度は高値でした。
方法論的強み
- 主要・副次評価項目を事前規定したランダム化二重盲検デザイン
- 横隔膜機能の客観評価と患者志向アウトカムを含む高い臨床的妥当性
限界
- 単施設・症例数が限定的であり一般化には検証が必要
- 追跡期間が短く、長期の呼吸関連やオピオイド関連アウトカムは未報告
今後の研究への示唆: 横隔神経温存効果を維持しつつ鎮痛を延長する用量探索や補助薬の検討、呼吸・機能アウトカムやオピオイド使用量の評価が求められます。