麻酔科学研究日次分析

概要

拡張器再建を伴う乳房切除術において、PECS Iと傍脊椎ブロックまたは前鋸筋面ブロックの併用は、傍脊椎ブロック単独に比べてオピオイド使用量を減少させないことがクラスター無作為化試験で示されました。英国全土の評価では、周術期の強化ケア（レベル1）導入が手術中止、特に病床不足による中止の減少および在院日数の短縮と関連しました。73,813例のコホートでは、BMIと術後の自立生活喪失との関係がU字型であり、軽度肥満でリスクが低いことが示されました。

研究テーマ

乳房手術における区域麻酔戦略の最適化
周術期システムとキャパシティ・マネジメント（強化ケア病床）
周術期転帰と肥満パラドックス（機能回復）

選定論文

1. 乳房切除術におけるPECS I（大胸筋間）ブロック併用の傍脊椎／前鋸筋面ブロック vs 傍脊椎ブロック：1,507例のクラスター無作為化試験

78Level Iランダム化比較試験（クラスター）Anesthesiology · 2025PMID: 41212546

拡張器再建を伴う両側乳房切除1,507例で、PECS Iを傍脊椎または前鋸筋面ブロックに併用しても、傍脊椎単独に比べて術後高用量オピオイド使用は低下せず、二次評価項目にも差は生じませんでした。いずれの手技も許容可能で、術者の習熟度・患者特性・安全性で選択すべきです。

重要性: 一般的な乳房再建術における区域麻酔選択に直結し、広く用いられる併用ブロック戦略に対する明確な陰性結果を示した大規模実践的クラスターRCTです。

臨床的意義: 拡張器再建を伴う乳房切除では、傍脊椎ブロックが有力な基本選択肢です。PECS Iの併用（PVBやSAPBとの併用）を常用してもオピオイド削減効果は乏しく、術者の技量・解剖・安全性に基づき手技を選択すべきです。

主要な発見

術後高用量オピオイド使用率はPVB 26%、PVB+PECS I 27%、SAPB+PECS I 22%で、併用ブロックはPVBに比し1.9%低いが有意差なし（95% CI -2.7%〜6.5%、p=0.4）。
多重検定を考慮した解析で、疼痛スコア、制吐薬使用、退院時期、有害事象、慢性痛、回復の質など二次評価項目に有意差は認められなかった。
即時拡張器再建を伴う乳房切除術では、3つのブロック戦略はいずれも許容可能と判断された。

方法論的強み

大規模サンプル（n=1,507）のクラスター無作為化・実臨床統合型プラグマティック設計。
主要評価項目の事前規定と二次評価項目に対する多重検定補正。

限界

単施設のクラスター設計であり、時期や施設特有の実践による交絡の影響を受け得る。
術者・患者の盲検化が困難で、主観的アウトカムに影響した可能性がある。

今後の研究への示唆: マルチセンターのプラグマティックRCTにより、標準化された多職種鎮痛と長期疼痛を含む患者中心アウトカムを用いて、各ブロック組合せや補助手技の比較検証が望まれます。

2. 英国における周術期強化ケアサービスの構造的・組織的影響：術後集中治療代替の後ろ向き評価（REPACC）

73Level III後ろ向き観察研究（多施設）Anaesthesia · 2025PMID: 41208558

英国110施設・5,990件の紹介データで、周術期レベル1強化ケアは集中治療紹介に比べ、手術中止（特に病床不足による中止）の減少および在院日数の短縮と関連しました。症例ミックスの差を踏まえても、選択された高リスク患者に対する術後モニタリングの有効な選択肢となり得ます。

重要性: 全国規模のシステム評価として、強化ケア病床が手術キャパシティ拡大と中止減少に寄与する具体的根拠を示し、周術期サービス計画に重要な示唆を与えます。

臨床的意義: 病院は、重症度の比較的低い高リスク手術患者を適切にトリアージするため、周術期レベル1強化ケアの整備と運用プロトコルの構築を検討すべきであり、手術中止や在院日数の減少、ICU資源の温存が期待できます。

主要な発見

110施設中70（63.6%）がレベル1強化ケアを有し、5,990件の紹介のうち52.5%がレベル1、47.5%がレベル2–3へ紹介された。
レベル1紹介は手術中止の低下（OR 0.50、95% CI 0.40–0.64）および病床不足による中止の低下（OR 0.27、95% CI 0.19–0.40）と関連した。
レベル1紹介は在院日数の短縮（IRR 0.58、95% CI 0.55–0.61）と関連した。

方法論的強み

英国全土・多施設の紹介レベルの時系列データと多層回帰解析。
ユニットの異質性と組織特性を把握するクラスタ解析。

限界

観察研究であり、紹介適応や症例ミックスの違いによる交絡の可能性（強化ケア患者は若年で低合併症・低複雑度）。
データ収集期間が短く、時間的な一般化可能性に限界がある。

今後の研究への示唆: 標準化されたトリアージ基準と患者中心アウトカムを用いた前向き評価や、費用対効果解析により、強化ケアの最適配置とスケールアップ戦略を明確化すべきです。

3. 術後の自立生活回復に対するBMIの影響：後ろ向きコホート研究

70Level III後ろ向きコホート研究Anaesthesia · 2025PMID: 41208576

術前自立の成人73,813例で、術後12.9%が自立生活を喪失しました。調整解析では、BMIと不利な退院との関連はU字型で、軽度肥満でリスクが低く、極端な低BMIと高BMIでリスクが高いことが示されました。

重要性: 極めて大規模なコホートにより、術後の退院先（機能的転帰）とBMIの関係を明確化し、周術期リスク層別化や退院計画に直結する実践的示唆を提供します。

臨床的意義: リスク評価と退院計画では、BMIと機能的転帰のU字型関係を考慮し、低体重および高度肥満に対する介入強化、軽度肥満が必ずしも不利でないことの認識が重要です。

主要な発見

73,813例中9,495例（12.9%）が自立生活喪失を示す退院先となった。
BMI 22 kg/m^2を基準とした調整解析で、BMIと不利な退院との関連はU字型で、軽度肥満域で最もリスクが低かった。
極端な低BMIおよび高BMIはいずれも術後の自立生活喪失リスク増加と関連した。

方法論的強み

極めて大規模サンプルと制限立方スプラインを用いた多変量モデリング。
術前自立の成人に焦点化し、臨床的に意味のあるアウトカムを定義。

限界

後ろ向き研究であり、残余交絡や因果推論の限界がある。
退院経路や支援体制の詳細が不明で、機序的解釈に限界がある。

今後の研究への示唆: 機能指標、サルコペニアや脂肪分布の表現型評価、周術期介入を統合した前向き研究により、BMIスペクトラムにおける機序と修飾可能ターゲットの解明が期待されます。