麻酔科学研究日次分析
周術期医療の精密化に資する3本の研究が注目される。二重盲検RCTは、内皮機能障害を有し体外循環が長時間となる心臓手術患者において、吸入一酸化窒素が急性腎障害を予防しないことを示した。メディケア解析では、CKM（心血管‐腎‐代謝）症候群の進行ステージが非心臓手術後のMACEと死亡増加と関連した。さらに、クレアチニンとシスタチンC由来eGFRの乖離が術後合併症の新規予測因子となることが示された。
概要
周術期医療の精密化に資する3本の研究が注目される。二重盲検RCTは、内皮機能障害を有し体外循環が長時間となる心臓手術患者において、吸入一酸化窒素が急性腎障害を予防しないことを示した。メディケア解析では、CKM（心血管‐腎‐代謝）症候群の進行ステージが非心臓手術後のMACEと死亡増加と関連した。さらに、クレアチニンとシスタチンC由来eGFRの乖離が術後合併症の新規予測因子となることが示された。
研究テーマ
- 周術期リスク層別化とフェノタイピング
- 臓器保護と実臨床を方向付ける陰性的試験
- バイオマーカーに基づく精密周術期医療
選定論文
1. 既存の内皮機能障害を有し体外循環延長を要する心臓手術患者における急性腎障害低減を目的とした一酸化窒素投与：ランダム化臨床試験
内皮機能障害を有する長時間CPB施行患者250例の二重盲検RCTで、周術期吸入NO（80 ppm, 24時間）はKDIGO基準のAKI発生やRRT使用を低減しなかった。高リスク集団におけるAKI予防目的でのNOのRoutine使用は支持されない。
重要性: 生物学的妥当性のある集団で行われた登録済みの厳密なRCTが陰性結果を示し、価値の低い治療のデイインプリメンテーションと臓器保護戦略の再考を促すため重要である。
臨床的意義: 内皮機能障害を有し長時間CPBとなる心臓手術患者に対して、AKI予防目的で80 ppmの吸入NOを24時間Routine投与すべきではない。循環動態最適化、腎毒性回避、灌流戦略など多面的AKI予防バンドルを重視し、代替介入の検証へ資源を振り向けるべきである。
主要な発見
- AKI発生率：NO群44.0% vs 対照群43.2%；調整OR 1.00（95%CI 0.59–1.69）。
- KDIGOステージ1–3のAKI重症度に群間差なし。
- 入院中および6週・90日・1年時点の腎代替療法実施率に差なし。
方法論的強み
- 二重盲検プラセボ対照ランダム化デザインで登録済み試験（NCT02836899）。
- KDIGO基準の臨床的に意味のある転帰と縦断的なRRT評価。
限界
- 単施設デザインのため一般化可能性に制限がある。
- 稀な転帰（長期RRTなど）に対する小さな効果を検出する検出力は限定的な可能性。
今後の研究への示唆: 灌流圧目標、溶血軽減、異なる経路でのNOバイオアベイラビリティ向上など代替的な周術期腎保護戦略の検証や、内皮機能障害以外も含むフェノタイプ強化型試験の実施が望まれる。
2. 心血管‐腎‐代謝（CKM）症候群と非心臓手術後の有害転帰の関連
210万件超のメディケア手術コホートにおいて、CKMステージ3以上はMACE（AOR 1.70–3.42）、死亡（1.52–3.61）、非自宅退院（1.98–4.25）のリスク上昇と独立して関連し、同一ステージ内では人種・性別で一貫した関連を示した。
重要性: 全国データに基づくフェノタイプ別の周術期リスク層別化（CKMステージ）を提示し、術前評価や資源配分を方向付ける点で高い実務的価値がある。
臨床的意義: 術前評価にCKMステージを取り入れ、MACEや死亡の高リスク患者を特定して心・腎・代謝の最適化を行い、術後の病棟配置やモニタリング計画に反映する。
主要な発見
- CKMステージ3以上はMACEリスク上昇（AOR 1.70–3.42）と関連。
- 死亡および非自宅退院リスクもCKMステージ上昇に伴い増加（AOR 1.52–3.61、1.98–4.25）。
- 同一CKMステージ内では人種・民族・性別によるMACEリスク差は認めなかった。
方法論的強み
- 全国規模の超大規模コホートを用いた詳細な行政データ解析。
- CKMステージ別の多変量モデル化と格差評価を実施。
限界
- 後ろ向き行政データであり残余交絡や誤分類の可能性がある。
- 65歳未満やメディケア対象外の患者への一般化に制限。
今後の研究への示唆: CKM統合型周術期リスクツールの前向き検証と、修飾可能なCKM構成要素を標的とする介入研究により術後合併症低減を目指す。
3. 術前クレアチニンおよびシスタチンCに基づく推算GFRの不一致と非心臓手術後転帰：観察研究
中国の2大コホート（n=35,488と23,417）で、術前eGFRdiff（シスタチンC由来−クレアチニン由来）がより陰性であるほど、術後合併症・死亡の複合転帰リスクが独立して上昇し、10 mL/min/1.73m²低下ごとの効果量は両群で同程度であった。
重要性: 生理学的根拠に基づく簡便なバイオマーカー（eGFRdiff）を提示し、独立コホート間で一貫した予測性能を示した点が重要である。
臨床的意義: 術前評価でクレアチニンとシスタチンCを併測しeGFRdiffを算出することを検討すべきである。陰性のeGFRdiffは心血管イベント、AKI、感染、肺合併症の高リスクを示唆し、モニタリング強化や最適化に役立つ。
主要な発見
- eGFRdiffが10 mL/min/1.73m²低下するごとに複合転帰の調整ORは1.12（95%CI 1.09–1.15）および1.11（95%CI 1.09–1.14）（P<0.001）。
- 心血管イベント、AKI、感染、肺合併症、死亡といった構成要素でも一貫した関連を示した。
- 地理的・民族的に異なる2病院コホートで再現性が確認された。
方法論的強み
- 大規模な二重コホートで、人口統計・併存疾患・検査値を調整した多変量解析。
- 独立集団と複数転帰で一貫した効果量。
限界
- 後ろ向きデザインで残余交絡や測定法のばらつきの可能性がある。
- アジア以外や二施設以外への一般化には外部検証が必要。
今後の研究への示唆: 前向き多施設検証や周術期リスク計算機へのeGFRdiff統合、乖離の機序解明とそれに基づく最適化戦略の探究が求められる。