麻酔科学研究日次分析

概要

本日の注目は3本です。第一に、脊髄神経軸麻酔下の帝王切開で術中疼痛の実際の発生率を多施設前向きコホートで定量化した研究。第二に、腎移植後の疼痛管理において、TAPブロックと腹直筋鞘ブロック＋静注自己調節鎮痛（PCIA）が硬膜外鎮痛に対して非劣性であることを示したランダム化非劣性試験。第三に、術前の飲水絶食時間短縮が、せん妄や在院日数などのアウトカムを改善することを示した大規模多施設後ろ向き解析です。

研究テーマ

周術期ケアにおける患者中心アウトカムと鎮痛戦略
術前絶飲食の最適化によるせん妄・資源利用の低減
産科神経軸麻酔における品質・安全指標

選定論文

1. 腎移植における腹横筋膜面ブロックと腹直筋鞘ブロック＋静注自己調節鎮痛 vs 硬膜外鎮痛：ランダム化非劣性臨床試験

81Level Iランダム化比較試験BJS open · 2025PMID: 41277272

単施設ランダム化非劣性試験（n=90）で、腎移植後のQoR-15（POD1）はTAP＋RSブロック＋PCIAが硬膜外鎮痛に非劣で、腎機能やPOD7までの回復も同等であった。硬膜外は術中MAP低値・オピオイド使用量減・覚醒の早さで優れたが、施行時間は長かった。

重要性: 腎移植後の回復の質において、腹壁ブロック＋PCIAが硬膜外鎮痛に匹敵することを示す高品質なRCTであり、硬膜外が禁忌・不適な症例に実践的な代替策を提示する。

臨床的意義: 腎移植患者において、硬膜外鎮痛がリスク・負担の大きい場面では、TAP＋RSブロック＋PCIAを早期回復を損なわずに選択し得る。手技選択時には血行動態やワークフローの差異を考慮すべきである。

主要な発見

POD1のQoR-15はTAP＋RS＋PCIAが硬膜外に非劣（差−1.8；95%CI −4.2～0.6；非劣性P<0.001）。
腎機能指標およびPOD3/7のQoR-15は両群で同等。
硬膜外群は術中平均動脈圧・オピオイド消費が低く覚醒も早いが、施行時間は長かった。

方法論的強み

事前規定の主要評価項目（QoR-15）によるランダム化非劣性デザイン。
複数時点での患者中心アウトカムを用いた臨床的妥当性。

限界

単施設のため一般化可能性に制限。
介入の盲検化が困難でパフォーマンスバイアスの可能性。
稀な合併症を検出するには症例数が限定的。

今後の研究への示唆: 費用対効果、合併症（血腫、ブロック失敗など）、長期アウトカムを比較する多施設RCTや、各手技に適合した血行動態管理プロトコルの検証が求められる。

2. 神経軸麻酔下の帝王切開における術中疼痛の発生率：国際前向きコホート研究

74Level IIコホート研究Anesthesiology · 2025PMID: 41284721

北米15施設の3,693例で、神経軸麻酔下帝王切開の術中疼痛は7.6%で、脊髄くも膜下が低く、硬膜外トップアップが高率であった。疼痛があった患者のNRS中央値は6/10で、約10%が疼痛管理に不満を示した。

重要性: 大規模前向き研究として、帝王切開の術中疼痛発生率を手技別に提示し、説明同意、品質指標、手技選択に資する基準値を提供する。

臨床的意義: 術中疼痛リスクを最小化するため、可能であれば脊髄くも膜下麻酔を優先すべきである。神経軸麻酔でも疼痛がゼロではないこと、追加投与や変更の対応策を事前に説明する必要がある。

主要な発見

全体の術中疼痛発生率は7.6%（282/3,693；95%CI 6.8–8.5）。
選択手術では、脊髄くも膜下3.7%、複合脊髄くも膜下・硬膜外9.2%、硬膜外トップアップ12.2%。
非選択手術では疼痛率が高く、硬膜外トップアップは13.2%に達した。疼痛例のNRS中央値は6（IQR 4–8）。

方法論的強み

15施設にわたる大規模前向き多施設デザイン。
POD1に標準化した患者報告アウトカム（NRS、満足度）を収集。

限界

POD1評価の自己申告は想起バイアスの影響を受け得る。
手技選択は非ランダムで適応バイアスの可能性。
北米施設に限定され一般化可能性に制限がある。

今後の研究への示唆: 神経軸麻酔下の術中疼痛の修正可能な危険因子の同定と、発生率低減に向けた標準化追加投与アルゴリズムの検証が望まれる。

3. 術前飲水絶食時間短縮の患者アウトカムへの影響：Safe Brain Initiativeによる後ろ向きコホート解析

63.5Level IIIコホート研究Anesthesia and analgesia · 2025PMID: 41284973

15,837例で飲水絶食時間の中央値は5時間で、推奨の2–4時間遵守は40.3%に留まった。実装により遵守率は上昇し、短時間（2–4時間）は在院日数18時間短縮、術後せん妄低減、患者報告アウトカムの改善と関連した。

重要性: ガイドライン通りの飲水絶食が、せん妄低減や在院短縮などの有意な改善に結びつくことを示し、術前絶飲食の標準化が高付加価値の周術期品質対策であることを裏付ける。

臨床的意義: 術前飲水絶食は2–4時間に標準化し、積極的な実装と監査を行うことで、せん妄リスクと在院日数を減らし、患者の快適性も向上させるべきである。

主要な発見

飲水絶食時間の中央値は5時間（IQR 4–8）、12時間以上が11.9%、2–4時間遵守は40.3%。
SBI-CB実装後、短時間絶食の遵守率は経時的に上昇（r=0.7、P<0.001）。
短時間絶食は在院時間を18時間短縮（P<0.001）し、術後せん妄も低減（調整対数オッズ約0.7［0.6–0.8］）。

方法論的強み

多施設かつ非常に大規模なコホートに対する1対多マッチングと多変量解析。
臨床エンドポイントに加えて患者報告アウトカムを包含。

限界

後ろ向き研究のため、残余交絡や選択バイアスの可能性。
せん妄評価は回復室に限定され、絶食時間の記録精度にばらつきの可能性。
4病院（デンマーク・トルコ）に限られ、一般化可能性に制限。

今後の研究への示唆: 標準化したせん妄評価と費用対効果解析を伴う前向き実装試験により、絶飲食最適化の検証と普及を図るべきである。