麻酔科学　10月11日版

PROSPEROに登録されたベイズネットワークメタアナリシスで、経皮的腎結石除去術を受けた成人2626例を含む45件のランダム化試験を解析した。レボブピバカインを用いた手技と非オピオイド鎮痛薬が概して良好で、静注パラセタモールとレボブピバカイン局所浸潤の併用が利益・リスク評価で最上位となったが、安全性推定値は少数かつ不精確であった。

重要性: 本研究は、頻度の高い泌尿器内視鏡手技におけるオピオイド使用削減を直接扱い、複数の鎮痛法を統一的な枠組みで比較した。多峰性鎮痛プロトコルの設計に役立つ一方、比較安全性に関する不確実性も明確に示している。

臨床的意義: 経皮的腎結石除去術後のオピオイド節減鎮痛の構成要素として、静注パラセタモール、適応がある場合の非ステロイド性抗炎症薬、レボブピバカインを用いた局所浸潤または筋膜面ブロックを検討できる。腎機能、出血、心血管系、消化管に関する個別リスクを評価する必要があり、順位付けを安全性の優越性の証明と解釈してはならない。

今後の研究への示唆: 今後は、十分な検出力を備えた標準化ランダム化試験により、レボブピバカイン戦略と非ステロイド性抗炎症薬・パラセタモール併用を、患者中心アウトカム、オピオイド消費量、有害事象、事前規定した高リスクサブグループで比較すべきである。

心臓手術関連急性腎障害の予防に関する207件のランダム化比較試験、6万3785例、55種類の介入を同定した。デクスメデトミジン、フェノルドパム、一酸化窒素、遠隔虚血プレコンディショニングで急性腎障害のオッズ低下が示唆されたが、多くの試験は小規模単施設で中立的な結果であり、慎重な解釈が必要である。

重要性: 本レビューは、心臓手術における頻度が高く臨床的に重要な合併症の予防介入について、現時点で最も広範な統合を示した。期待できる介入を特定しただけでなく、全体としてのエビデンスが分断され、確定的な推奨には不十分であることを示した点に大きな意義がある。

臨床的意義: デクスメデトミジン、フェノルドパム、一酸化窒素、遠隔虚血プレコンディショニングは、心臓手術関連急性腎障害予防の研究的または選択的介入として検討できる。ただし、患者リスク、有害作用、施設プロトコル、専門性を考慮せずに、いずれか1つを routine に導入する根拠は現時点で不十分である。

今後の研究への示唆: 今後の試験では、急性腎障害の標準化された定義、腎機能および死亡に関する臨床的に重要なアウトカム、透明性の高い登録、十分な検出力を備えた多施設デザインを採用すべきである。比較効果研究では、高リスク心臓手術患者に重点を置き、利益だけでなく介入関連有害事象も厳密に評価する必要がある。

閉塞性睡眠時無呼吸を有し、アデノイド・扁桃手術を受ける小児80例を対象に、前向きバイアスドコイン用量探索法でプロトコル特異的なレミマゾラムED95を推定した。ED95は肥満群で0.38 mg/kg、基準範囲BMI群で0.44 mg/kgであり、信頼区間は類似し、一過性の呼吸・循環イベントは少数であった。

重要性: 閉塞性睡眠時無呼吸を有する小児では呼吸安全域が狭く、肥満によって投与量の不確実性がさらに増す。本研究は、臨床的に脆弱な集団における新規鎮静薬について、前向きに得られたサブグループ別投与量推定値を提示した。

臨床的意義: プロトコルで定義された術前鎮静では、総体重に基づくレミマゾラム投与により、肥満小児と基準範囲BMI小児で類似したED95推定値が得られた。ただし、普遍的な投与推奨とせず、持続的呼吸モニタリング、気道確保の準備、施設内での検証を伴って慎重に適用すべきである。

今後の研究への示唆: 今後は、多施設ランダム化研究または比較薬物動態・薬力学研究により、理想体重または補正体重に基づく投与を検討し、既存鎮静薬との比較、呼吸イベント、回復の質、術後転帰を評価すべきである。