週次レポート2025年12月1日〜7日
麻酔科学 第49週版
21 本を読み、3 本を選びました。
概要
今週の麻酔科学文献では、積極的または高コストな周術期介入の routine 使用に疑問を呈する質の高い否定的試験が目立ちました。術中の駆動圧ガイド下高PEEPとリクルートメント手技は肺合併症を減らさず低血圧を増加させ、単回TAPブロックや一部の特殊気道デバイスも特定の状況で明確な利益を示しませんでした。一方、重症肺炎・ARDSに対する補助的全身性ステロイドは院内感染を明らかに増やすことなく短期死亡率を低下させました。さらに、定量的神経筋モニタリング、せん妄予測、悪性高熱症の新規診断法、気道管理・気管支鏡技術の進展も報告されました。
選定論文
1. 術後肺合併症に対する術中駆動圧ガイド下高PEEPと標準低PEEPの比較
開腹手術を受けた成人1,435人を29施設で無作為化した試験では、駆動圧ガイド下の高PEEPとリクルートメント手技は、標準低PEEPと比較して術後肺合併症を減少させませんでした。肺合併症は高PEEP群19.8%、低PEEP群17.4%で、高PEEP群では術中低血圧と血管作動薬使用が増加しました。
重要性: この大規模国際RCTは、開腹手術において術後肺合併症予防のみを目的に高PEEPとリクルートメント手技を routine 使用することを支持しない、決定的なエビデンスを示しました。
臨床的意義: 低一回換気量換気を基本とし、血行動態への負担が懸念される場合は高PEEPとリクルートメント手技を routine に使用しないことが推奨されます。高PEEPは一律ではなく、生理学的に適応を選んだ患者に限定すべきです。
主要な発見
- 術後肺合併症は高PEEP群19.8%、低PEEP群17.4%で、有意差はありませんでした（P=0.23）。
- 高PEEP群では術中低血圧が増加しました（54.0%対45.0%）。
- 血管作動薬の使用も高PEEP群で多くなりました（32.0%対18.8%）。
2. 肺炎および急性呼吸促迫症候群における全身性ステロイド、死亡率、感染症：系統的レビューとメタ解析
3,459人を含む20件の無作為化試験の系統的レビュー・メタ解析では、低用量・短期間の全身性ステロイドが重症肺炎およびARDSの短期死亡率を低下させる可能性が高いことが示されました。重症肺炎では二次性ショックも減少する可能性があり、院内感染への影響はほとんどないか、認められませんでした。
重要性: この統合研究は長年の論争に答え、非COVID重症肺炎およびARDSにおける補助療法の選択や集中治療ガイドラインに影響し得る高水準エビデンスを提供します。
臨床的意義: 重症肺炎またはARDSの適切に選択された患者では、低用量・短期間の全身性ステロイドを検討できます。ただし、感染の監視を継続し、投与量・期間およびARDSに特異的な効果には不確実性が残ることを認識すべきです。
主要な発見
- 20件の無作為化試験、計3,459人が含まれ、重症肺炎15件、ARDS 5件でした。
- 重症肺炎ではステロイドにより短期死亡率が低下しました（RR 0.73、95% CI 0.57-0.93）。
- 重症肺炎およびARDS全体で、院内感染はほとんど変化せず、増加も認められませんでした。
3. イングランド、ウェールズ、北アイルランドの重症外傷性脳損傷患者における院内死亡、生命維持療法中止決定、早期二次性脳損傷（2009～2024年）：観察コホート研究
235の集中治療室における重症外傷性脳損傷患者45,684人の15年間コホートでは、院内死亡率が25.6%から35.0%に、生命維持療法中止決定が7.5%から19.7%に上昇しました。低酸素血症などの早期二次性脳損傷は高頻度で、特に低酸素血症への曝露は経時的に大きく増加しました。
重要性: この大規模全国解析は、外傷性脳損傷に特有の死亡率、生命維持療法中止、予防可能な生理学的傷害の懸念される経時変化を示し、神経集中治療の質と倫理に重要な問題を提起します。
臨床的意義: 低酸素血症、低血圧、二酸化炭素・血糖異常を予防するプロトコルを強化すべきです。偏りや早期の判断を減らすため、透明性のある多職種予後評価と治療中止の枠組みを用いる必要があります。
主要な発見
- 院内死亡率は2009年から2024年にかけて25.6%から35.0%に上昇しました。
- 生命維持療法中止決定は7.5%から19.7%に増加しました。
- 低酸素血症への曝露は36.9%から61.2%に増加しましたが、比較対象の集中治療コホートでは同様の傾向は認められませんでした。