麻酔科学　第33週版

主要非心臓手術を受ける50歳以上の成人2,508人を対象とした実践的多施設無作為化試験では、全静脈麻酔は揮発性吸入麻酔と比べて30日間の生存・自宅滞在日数を改善しませんでした。死亡、せん妄、回復の質、主要術後合併症も同等でしたが、全静脈麻酔では口渇、嗄声、悪心・嘔吐が少なくなりました。

重要性: これは今週で最大かつ最も臨床実践的な麻酔法の直接比較無作為化試験です。全静脈麻酔を一律に優先する考えに疑問を呈し、患者背景、手術要件、症状、専門性、医療資源に応じて麻酔法を選択することを支持します。

臨床的意義: 麻酔法だけを理由に、全静脈麻酔が短期回復や主要な安全性転帰を改善すると期待すべきではありません。術後悪心、気道症状、せん妄リスク、手技上の要件、施設の経験を考慮し、全静脈麻酔または吸入麻酔を個別化して選択できます。

実験動物における因果的な化学遺伝学的操作と皮質刺激により、特に腹側被蓋野のドパミン作動性ニューロンによるカテコールアミン活動が前帯状皮質への活動伝播を促進することが示されました。ケタミンとイソフルランは視覚皮質から前頭皮質への伝播、およびドパミン作動性・前脳基底部コリン作動性活動を抑制し、睡眠と全身麻酔には共通点と相違点のある機序が示唆されました。

重要性: 本研究は、麻酔状態が脳全体の活動を単に低下させるのではなく、意識へのアクセスをどのように抑制するかを因果的な神経回路レベルで示しました。麻酔深度、覚醒、意識変容状態のバイオマーカー開発に向けた理論的枠組みを提供します。

臨床的意義: この知見は将来的に、個別化した麻酔調節や覚醒モニタリングのための脳波・神経画像バイオマーカーに役立つ可能性がありますが、現時点では前臨床段階です。この機序を臨床モニタリングや治療に利用するには、ヒトでの検証が必要です。

脊髄くも膜下麻酔下で選択的帝王切開を受けた評価可能な60人の女性において、ノルエピネフリン初回ボーラス後に持続注入を行う場合の推定ED90は0.157 μg/kgでした。0.13～0.19 μg/kgの範囲で用量が増えるほど有効率は上昇し、低血圧は12.2%に発生し、有害事象は少数でした。

重要性: この無作為化二重盲検用量探索試験は、産科脊髄くも膜下麻酔における予防的ノルエピネフリン投与プロトコルの実用的な開始用量を定量的に示しました。昇圧薬の正確な投与量がなお施設間で異なる、頻度の高い重要合併症に対応しています。

臨床的意義: 選択的帝王切開における脊髄くも膜下麻酔後低血圧の予防プロトコルでは、約0.16 μg/kgのノルエピネフリン初回ボーラスに続く調節持続注入を検討できます。導入時には持続的な循環モニタリングと、母体・胎児安全性のさらなる評価が必要です。