敗血症研究日次分析

概要

本日の注目は3件です。多施設前向きコホートにより、細胞外小胞の凝固促進・線溶バランス（EV-CLB）が敗血症性ショックの90日死亡を独立して予測することが示されました。ランダム化比較試験の最新メタアナリシスでは、メロペネムの持続投与は間欠投与に比べて死亡率を改善しない一方、臨床的治癒率の上昇とICU在室日数の短縮が示されました。さらに、多施設解析により、敗血症を有する小児は院内心停止時の転帰が著しく不良である一方、心肺蘇生中の拡張期血圧には差がないことが示されました。

研究テーマ

敗血症性ショックにおける凝固・線溶不均衡バイオマーカー
敗血症におけるβ-ラクタム系抗菌薬の投与戦略（持続投与対間欠投与）
小児敗血症と院内心停止後の蘇生転帰

選定論文

1. 敗血症性ショック患者における細胞外小胞の凝固促進・線溶バランスは死亡率を予測する

75.5Level IIコホート研究Journal of extracellular vesicles · 2025PMID: 40560804

多施設前向きコホート（n=225）において、EV-CLB（組織因子依存トロンビン産生／uPA依存プラスミン産生比）は非生存群で有意に高値で、90日死亡の独立予測因子でした。EV-CLBは単独の凝固促進・線溶活性を上回る予測能を示し、SAPS IIや乳酸と良好に相関し、グラム陰性菌や腹腔内・尿路感染でとくに強い予後予測能を示しました。

重要性: 機序に根ざしたEV由来の複合バイオマーカーを提示し、敗血症性ショックの独立した予後予測能を示した点で重要であり、凝固・線溶不均衡に対する表現型別治療の可能性を拓きます。

臨床的意義: EV-CLBは早期リスク層別化や、抗凝固・抗線溶の調整など個別化戦略の指針となり得ますが、臨床導入にはEV測定法の標準化・高精度化が必要です。

主要な発見

24時間時点のEV-CLBは非生存群で高値（中央値2.78 vs 0.97 a.u., p<0.001）。
生存群ではH0からH48でEV-CLBが有意に低下したが、非生存群では低下しなかった。
重症度や併存症で調整後も、EV-CLBは90日死亡の独立予測因子であった。
EV-CLBは単独のEV凝固促進活性や線溶活性よりもSAPS IIや乳酸と強く相関した。
腹膜炎、胆道・尿路感染、グラム陰性菌敗血症のサブグループで予後予測能が高かった。

方法論的強み

多施設前向きデザインで一次評価項目（90日死亡）を事前設定。
重症度指標・併存症で調整した多変量Cox解析を実施し、試験登録（NCT02062970）済み。

限界

観察研究であり、凝固・線溶調整介入に関する因果推論は困難。
EV測定の標準化や技術的複雑性が、短期的な臨床実装の障壁となり得る。

今後の研究への示唆: 外部コホートでの検証、アッセイの標準化、EV-CLBに基づく抗凝固・抗線溶戦略を適応型試験で検証する必要があります。

2. 重症敗血症患者におけるメロペネムの持続投与対間欠投与：逐次試験解析付きランダム化比較試験のシステマティックレビューとメタアナリシス

75Level IメタアナリシスFrontiers in medicine · 2025PMID: 40557041

5本のRCT（n=1,075）の統合解析で、メロペネム持続投与は間欠投与に比べ全死亡を低下させませんでした（RR 0.89、95%CI 0.75–1.04）。一方、ICU在室日数の短縮、臨床治癒率の上昇、メロペネム投与期間の短縮と関連しました。生存利益は示されず、投与戦略の見直しとPK/PD上の利点の可能性が示唆されます。

重要性: 逐次試験解析を伴うRCT限定の最新エビデンスを提示し、持続投与の生存利益に関する先行見解を修正、抗菌薬投与方針の策定に資する点で重要です。

臨床的意義: 死亡率の改善を目的とする場合、間欠投与は妥当です。臨床的治癒やICU在室日数の改善が見込まれる場面やPK/PD最適化の観点では持続投与を選択肢とし得ますが、個別症例での判断が必要です。

主要な発見

5本のRCT（n=1,075）で、持続投与は間欠投与と比べ死亡率を低下させませんでした（RR 0.89；95%CI 0.75–1.04）。
持続投与はICU在室日数の短縮と関連しました。
臨床治癒率の上昇とメロペネム投与期間の短縮が持続投与で認められました。
逐次試験解析により、現時点で死亡率の利益がないとの結論が支持されました。

方法論的強み

ランダム化比較試験に限定したメタアナリシスで逐次試験解析を実施。
事前登録（PROSPERO CRD42024528380）と複数データベース検索による網羅的手法。

限界

試験間で用量や投与プロトコールに不均一性がある。
死亡率に関するサブグループ効果の検出力が不十分で、試験数も限定的。

今後の研究への示唆: 高MIC病原体やPK/PD目標達成に焦点を当てた大規模実地RCTを実施し、死亡率や臓器補助不要日数など患者中心アウトカムを評価すべきです。

3. 敗血症小児における院内心停止の転帰・特性・生理学

71Level IIコホート研究Critical care medicine · 2025PMID: 40558671

1129例の小児IHCAにおいて、心停止前敗血症（16.3%）は退院時の神経学的良好生存の有意な低下（28.3%対58.4%、調整RR 0.54、95%CI 0.43–0.68）と関連しました。転帰は不良で昇圧薬必要性も高い一方で、蘇生中の拡張期血圧は群間で差がありませんでした。

重要性: 多施設・調整解析により、小児敗血症が院内心停止の転帰を著しく悪化させる一方、蘇生中拡張期血圧に差がないことを示し、予防・蘇生計画・蘇生後管理の優先順位付けに有用です。

臨床的意義: 心停止前敗血症の小児は高リスク表現型であり、積極的な予防、早期悪化の検知、蘇生後の循環動態サポート強化が必要です。CPR中の拡張期血圧目標は敗血症特異的な変更を要しない可能性があります。

主要な発見

小児IHCAの16.3%（184/1129）で心停止前敗血症が存在。
神経学的良好生存は敗血症群で著しく低い（28.3%対58.4%、調整RR 0.54、95%CI 0.43–0.68）。
敗血症群ではCPR時間が長く、アドレナリンや重炭酸の使用が多かった。
CPR中の平均拡張期血圧は群間で差がなかった。
蘇生後、敗血症群は昇圧薬必要性・低血圧・早期死亡がより多かった。

方法論的強み

大規模多施設コホートで前向き設計のデータ収集と調整解析を実施。
神経学的良好生存や蘇生中生理指標など臨床的に重要なアウトカムを評価。

限界

二次解析であり、敗血症という曝露は無作為化されておらず残余交絡の可能性がある。
感染源や病原体の詳細が不足し、生理学的差異の機序解明が限定的。

今後の研究への示唆: この高リスク表現型に対し、敗血症特異的IHCA予防バンドルの構築と、蘇生後循環動態戦略のランダム化または適応型試験での検証が求められます。