敗血症研究日次分析

概要

本日の注目は3本の高インパクト研究です。多国間RCTにより、早期敗血症性ショックで毛細血管再充満時間（CRT）を目標とした個別化蘇生が階層型複合アウトカムを改善することが示されました。さらに、3.33百万人超のICUデータに基づくSOFA-2スコアが開発・検証され、現代の臓器不全評価を更新しました。重篤なアシデミアとAKI患者では、重炭酸ナトリウムが90日死亡率を低下させない一方で腎代替療法使用を減らすことがRCTで示されました。

研究テーマ

敗血症性ショックにおける個別化蘇生とベッドサイド生理学
重症患者・敗血症の臓器不全評価の現代化（SOFA-2）
重篤アシデミア合併AKIに対する酸塩基治療：死亡率と臓器サポートのトレードオフ

選定論文

1. 早期敗血症性ショックにおける毛細血管再充満時間を目標とした個別化循環動態蘇生：ANDROMEDA-SHOCK-2 無作為化臨床試験

84Level Iランダム化比較試験JAMA · 2025PMID: 41159835

発症4時間以内の敗血症性ショック患者1467例で、CRTを目標とする個別化蘇生は、死亡・生命維持期間・入院期間の階層型複合アウトカムについて通常治療に比し有意な改善（ウィン比1.16、95%CI 1.02–1.33、P=0.04）を示しました。効果は主に生命維持期間の短縮によるもので、死亡率の差は小さく推移しました。

重要性: 多国間の大規模RCTとして、毛細血管再充満時間に基づくベッドサイド生理学的蘇生が早期敗血症性ショックの患者中心アウトカムを改善し得ることを実証した点で重要です。

臨床的意義: CRTを指標とした個別化蘇生（脈圧・拡張期血圧・輸液反応性・ベッドサイド心エコーの組み合わせ）を導入することで、早期敗血症性ショックにおける昇圧薬や臓器サポートの使用期間短縮が期待されます。標準化された訓練とワークフローへの統合が必要です。

主要な発見

28日時点の階層型複合アウトカムでウィン比1.16（95%CI 1.02–1.33、P=0.04）とCRT-PHRが有意に優越。
個別の勝利内訳：死亡 19.1% vs 17.8%、生命維持期間 26.4% vs 21.1%、入院期間 3.4% vs 3.2%（CRT-PHR vs 通常治療）。
19か国86施設から1501例登録・1467例解析。効果は主に生命維持期間の短縮によりもたらされた。

方法論的強み

多国間・多施設の無作為化デザインと、CRTに基づくプロトコール化アルゴリズム。
APACHE IIによる層別化とウィン比を用いた階層型複合アウトカム解析により、臨床的関連性と統計効率を両立。

限界

オープンラベルの実践的試験であり、パフォーマンスバイアスの可能性。
主要効果は生命維持期間に集中し、死亡率差は小さかった。

今後の研究への示唆: CRT測定の自動化を含む実装戦略の検証、死亡率への影響評価、サブフェノタイプ別や資源制約環境でのCRT-PHRの有効性検証が求められます。

2. 重篤な代謝性アシデミアおよび急性腎障害に対する重炭酸ナトリウム：BICARICU-2 無作為化臨床試験

79.5Level Iランダム化比較試験JAMA · 2025PMID: 41159812

pH≤7.20の重篤アシデミアと中等度～重度AKIの患者627例では、重炭酸ナトリウム投与は90日死亡率を変えませんでした（62.1% vs 61.7%、P=0.91）。一方、腎代替療法の使用は減少しました（35% vs 50%、差 −15.5%）。その他の副次評価項目や有害事象の差は認められませんでした。

重要性: 重症患者の酸塩基治療に関する現代的な決定的エビデンスを提供し、透析使用は減らすが生存率は改善しないことを明確化しました。

臨床的意義: 重篤アシデミア合併AKIでは、pH≥7.30を目標とする重炭酸投与は死亡率を低下させない一方、腎代替療法の回避に寄与し得ます。透析回避と生存利益の不在を秤にかけて意思決定すべきです。

主要な発見

90日全死亡率は重炭酸群と対照群で同等（62.1% vs 61.7%、P=0.91）。
腎代替療法の使用は重炭酸群で少なかった（35% vs 50%、差 −15.5%）。
43施設のオープンラベルRCTで、他の副次評価や有害事象の差は認めず。

方法論的強み

無作為化多施設デザイン、臨床的に重要な主要評価項目と十分な追跡期間。
腎代替療法・臓器サポート・感染などの堅牢な副次評価と安全性評価。

限界

オープンラベルであり、パフォーマンスバイアスの可能性。
重篤アシデミア合併AKIに一般化され、敗血症のみのサブグループ効果には十分な検出力がない可能性。

今後の研究への示唆: 重度高カリウム血症や特定の敗血症フェノタイプなど、生存利益を得る可能性のあるサブグループの特定、RRT開始時期や体液管理と統合した重炭酸戦略の評価が必要です。

3. 逐次臓器不全評価（SOFA）-2スコアの開発と検証

79Level IIコホート研究JAMA · 2025PMID: 41159833

SOFA-2は脳・呼吸・循環・肝・腎・止血の各系で変数と閾値を改訂し、現代医療を反映してAUROC 0.79（SOFA-1は0.77）を達成しました。ICU入室7日目まで予測妥当性を維持。消化管・免疫領域はデータと内容妥当性の不足により組み込まれませんでした。

重要性: 敗血症の定義と臨床研究の基盤である臓器不全スコアを、3.34百万人超の多様な症例と外部検証により現代化した点で極めて影響力があります。

臨床的意義: SOFA-2は現代の臓器サポートに即した閾値・変数を提供し、リスク層別化・ベンチマーキング・試験組入基準・敗血症サーベイランスの精度向上に資します。

主要な発見

SOFA-2はSOFA-1に比し予測性能が向上（AUROC 0.79、95%CI 0.76–0.81；SOFA-1は0.77、95%CI 0.74–0.81）。
6臓器系で変数・閾値を更新し、現代の臓器サポートや低資源環境向け代替指標を組み込んだ。
約124万例の外部検証で性能を確認。消化管・免疫領域は未採用。

方法論的強み

修正Delphi合意と多国フェデレーテッドEHR解析を統合した開発・検証プロセス。
330万件超のICU症例を対象とした内外部の広範な検証。

限界

観察研究データであり残余交絡の可能性、SOFA-1に対するAUROC改善は中等度。
データと妥当性の制約により消化管・免疫の領域は未収載。

今後の研究への示唆: 前向き検証、敗血症定義と臨床ワークフローへの統合、治療反応性の評価、データ成熟に伴う消化管・免疫モジュールの開発が望まれます。