敗血症研究日次分析

概要

無作為化試験の最新ベイズネットワーク・メタ解析は、重篤な敗血症性ショックにおいてPMXおよびHA330吸着が死亡率を低下させ得る一方、対流療法は死亡率を増加させ得ることを示唆しました。全国規模コホートでは、人工呼吸管理下の敗血症患者における早期気管切開の予測スコア（STeP）が開発・検証され、MIMIC-IV研究は敗血症関連急性腎障害（SA-AKI）でALIが28日・90日死亡率を独立予測することを示しました。

研究テーマ

重症敗血症性ショックにおける体外血液浄化戦略
ICUの敗血症診療における早期リスク層別化と意思決定支援
SA-AKIにおける炎症・栄養複合指標による予後予測

選定論文

1. 重症敗血症性ショック患者における血液浄化法の死亡率への影響：無作為化比較試験の更新ベイズ・ネットワークメタ解析

79.5Level IメタアナリシスJournal of critical care · 2025PMID: 41237653

31件のRCT（n=2678）を対象としたベイズNMAで、重症敗血症性ショックにおいてPMXおよびHA330吸着が標準治療より死亡率を有意に低下させ、一方で対流療法は死亡率上昇と関連した。SUCRAによる順位付け、Cochrane法に基づくバイアス評価、事前登録により結果の信頼性が支えられている。

重要性: 血液浄化手技を直接比較し、死亡率低下と関連するデバイスを特定しており、従来の不確実性に挑み臨床選択や今後の試験設計に資する。

臨床的意義: 重症敗血症性ショックでは、施設の経験と設備があればPMXまたはHA330吸着の使用を検討し、対流療法は無作為化試験での確認が得られるまで慎重に扱うべきである。

主要な発見

PMXおよびHA330吸着は、重症敗血症性ショックで標準治療と比べ死亡率を有意に低下させた。
対流療法は、試験横断で標準治療より高い死亡率と関連した。
31件のRCT（n=2678）を対象とするベイズNMA、SUCRA順位付け、PROSPERO登録により堅牢性が担保された。

方法論的強み

RCTに限定したベイズNMAとCochrane基準によるバイアス評価
プロトコル事前登録と15介入のSUCRAによる順位付け

限界

試験間での介入手順や転帰時点の不均一性
出版バイアスの可能性と一部デバイスでの直接比較の不足

今後の研究への示唆: PMX・HA330と標準治療の直接比較を、エンドポイントの統一と患者フェノタイピングを伴って十分な規模のRCTで実施し、死亡率効果の確認と反応者の同定を行うべきである。

2. 全国ICUデータベースを用いた敗血症患者の気管切開予測スコア（STeP）の開発と検証：後ろ向き観察研究

68.5Level IIIコホート研究Journal of intensive care · 2025PMID: 41239507

JIPADデータ（n=7357）を用い、8項目のLASSO選択因子によるSTePモデルが敗血症の入室14日以内の気管切開をAUC 0.74で予測した。簡略化した0–17点のSTePスコアはAUC 0.73で、低・中・高リスクにより4.0%、13.6%、27.1%の気管切開率に層別化した。

重要性: 人工呼吸管理中の敗血症患者で気管切開の必要性を早期に見通す、検証済みのベッドサイドツールを提供し、説明と資源配分を支援する。

臨床的意義: ICU入室24時間以内にSTePスコアを用いて、長期人工呼吸の可能性や気管切開の時期に関する意思決定と資源計画を支援する。

主要な発見

STePモデル（8因子）は検証でAUC 0.74、簡略スコア（0–17点）はAUC 0.73を示した。
リスク層別：≤2点（4.0%）、3–6点（13.6%）、≥7点（27.1%）が14日以内に気管切開。
JIPADの人工呼吸中敗血症患者（n=7357）を用いた大規模コホートで時間的検証とウェブ計算機を提供。

方法論的強み

大規模・全国コホートでの時間的独立検証
10分割交差検証を伴うLASSOによる特徴選択とベッドサイドで使える簡略スコア化

限界

後ろ向き設計で残余交絡の可能性
日本以外や除外されたウイルス性肺炎患者への一般化可能性は不明

今後の研究への示唆: 多様な医療体制での外部検証と、STePに基づく計画が転帰や資源利用を改善するか検証する前向き介入研究が必要である。

3. 敗血症関連急性腎障害における28日死亡率予測に対するAdvanced Lung Cancer Inflammation Index（ALI）の予後的価値

61Level IIIコホート研究Scientific reports · 2025PMID: 41238610

MIMIC-IVのSA-AKI 5,565例で、ALI高値は28日・90日死亡の独立した低下と関連し、最高四分位で有意なリスク低下（例：28日死亡でHR≈0.72）を示した。ALIは他指標と比較して識別能と付加的価値を示し、複数の感度分析で頑健であった。

重要性: 日常的に取得可能なデータで計算できる炎症・栄養の複合指標を用い、SA-AKIの死亡リスク層別化を堅牢に実現できる点が実装性の高い強みである。

臨床的意義: ALIはSA-AKI患者のICUリスク層別化に組み込み、高リスク患者の同定や監視・支持療法の最適化に役立つ可能性がある（外部検証が前提）。

主要な発見

5,565例のSA-AKIで、ALI高四分位は28日・90日死亡の有意な低下と関連（例：28日死亡で最高四分位のHR≈0.72）。
多変量Cox、K–M、スプライン解析でALIと死亡の逆相関が一貫して示された。
ROC解析でALIの識別能と他指標に対する付加的価値が示唆された。

方法論的強み

質の高いICUデータベースからの大規模サンプルと多面的な多変量・感度解析
Cox、KM、制限付き三次スプライン、ROC比較など補完的手法の併用

限界

後ろ向き・単一データベース解析で残余交絡の可能性
日常診療への導入前に外部検証と臨床インパクトの検証が必要

今後の研究への示唆: 前向きな外部検証と、ALIを動的予測モデルへ統合してALI主導の管理がSA-AKI転帰を改善するかを検証する。