敗血症　第42週版

感染源コントロール手術を受ける敗血症性ショック成人584人を対象とした多施設無作為化試験で、ノルエピネフリン単独と比較して、術中ドブタミン併用により術後の新規または悪化した急性腎障害が34.7%から22.8%へ減少しました。ステージ2およびステージ3の急性腎障害も減少しましたが、ドブタミン群では頻脈がより多く認められました。

重要性: この大規模多施設無作為化試験は、これまで非常に低い確実性のエビデンスしかなかったガイドライン推奨介入を直接検証しました。周術期の強心薬使用が外科的感染源コントロール中の腎臓を保護し得るという実行可能なエビデンスを示す一方、頻脈への監視の必要性も明らかにしました。

臨床的意義: 外科的感染源コントロールを受ける敗血症性ショック成人では、特に持続する低灌流や心機能障害がある場合、ノルエピネフリンへのドブタミン追加が術後急性腎障害を減らす可能性があります。ただし、死亡率改善は示されておらず、腎保護効果と頻脈リスクのバランスを考慮する必要があります。

17,701人の高齢者を対象とした国際第3相E.mbrace試験で、ExPEC9Vは強く持続的な抗体反応を誘導しましたが、ワクチン標的血清型による侵襲性ExPEC感染症を予防できませんでした。有効率は14.63%、95%信頼区間は-106.57%～65.38%で、無益性解析により試験は早期中止されました。

重要性: この大規模で厳密な第3相試験は、臨床的に決定的な陰性結果を示しました。免疫原性だけでは侵襲性ExPEC感染症に対する防御を保証しないことを明らかにし、今後の抗原選択、感染防御の相関指標研究、試験デザインの方向性を変える重要な結果です。

臨床的意義: 有効性が示されず開発も中止されたため、侵襲性ExPEC感染症の予防目的にExPEC9Vを使用すべきではありません。今後も尿路感染症の予防、早期診断、適切な抗菌薬治療、基礎リスク因子の管理に依存する必要があります。

13病院の敗血症性ショック患者3,959人を対象とした実用的クラスタークロスオーバー無作為化VASSPR試験では、バソプレシン開始時のノルエピネフリン換算閾値を低値と高値で比較しました。28日死亡率は両戦略で同程度であり、生存率改善のみを目的とした一律の早期バソプレシン開始を支持しない重要なエビデンスとなりました。

重要性: この大規模な実用的無作為化戦略試験は、診療現場でばらつきの大きい一般的な判断を検証しました。死亡率に差がなかったことは、早期バソプレシンが自動的に転帰を改善するという前提に疑問を呈し、ショックの経過と患者フェノタイプに基づく個別化した昇圧薬追加を支持します。

臨床的意義: ノルエピネフリン換算量が低い段階でバソプレシンを開始しても、遅い開始と比較して28日死亡率を低下させるとは期待できません。開始時期は、ショックの経過、カテコールアミン毒性、心機能、局所灌流、有害事象、治療目標を考慮して決定すべきです。