麻酔科学研究日次分析

概要

本日の注目は3件です。二重盲検非劣性RCTで、PENGブロックが股関節置換術後の鎮痛で脊髄くも膜下モルヒネに非劣であり、運動機能低下の追加も認めないことが示されました。大規模コホート解析では、単回末梢神経ブロックがPACU直後の成績改善にもかかわらず入院中のオピオイド使用増加と関連し、反跳痛への対策の必要性が示されました。さらに、メタ解析では体外循環中の一酸化窒素吸入が急性腎障害と心筋障害マーカーを減少させる可能性が示唆された一方、主要臨床転帰への一貫した効果は確認されていません。

研究テーマ

区域麻酔の最適化とオピオイド・スチュワードシップ
整形外科手術における周術期鎮痛戦略
体外循環における臓器保護補助療法

選定論文

1. 全股関節置換術における鎮痛効果の比較：PENGブロック対脊髄くも膜下モルヒネ（プラセボ対照二重盲検非劣性試験）

74Level Iランダム化比較試験Journal of clinical anesthesia · 2025PMID: 40609218

二重盲検非劣性RCT（n=60）において、PENGブロック（レボブピバカイン0.5％20 mL＋デキサメタゾン2 mg）は、THA後48時間の安静時・股関節屈曲時疼痛で脊髄くも膜下モルヒネ100 μgに非劣であり、救援オピオイド使用も同等でした。年齢調整SLR失敗率も同等で、追加の運動機能低下は示されませんでした。

重要性: 運動機能温存の区域麻酔がTHA鎮痛において脊髄くも膜下モルヒネの代替となり得ることを高品質RCTで示し、オピオイド抑制型ERASを後押しします。

臨床的意義: 脊髄くも膜下麻酔下のTHA後鎮痛では、PENGブロックを第一選択として導入することで、鎮痛効果と運動機能を維持しつつ脊髄内オピオイドの副作用を回避できます。

主要な発見

PENGブロックは48時間の安静時および股関節屈曲時最大疼痛において、脊髄くも膜下モルヒネに非劣でした。
48時間累積オピオイド使用量（MME）の群間差は臨床的に小さく（−2.1 MME）、有意な差はありませんでした。
年齢調整SLR失敗率は同等で、PENGによる追加的な運動機能低下はみられませんでした。

方法論的強み

事前規定の非劣性マージンを用いた二重盲検プラセボ対照ランダム化非劣性デザイン。
全被験者で追跡完遂し、統一されたマルチモーダル鎮痛を実施。

限界

単施設・サンプルサイズが比較的少数（n=60）で、一般化可能性が限定的。
稀な有害事象や長期機能転帰を評価する検出力は不足。

今後の研究への示唆: 機能回復やオピオイド関連有害事象を主要評価とする多施設RCT、他の区域麻酔（例：腸骨筋膜下ブロック、周囲関節浸潤）との比較有効性試験が求められます。

2. 整形外科手術における末梢神経ブロックと術後疼痛・オピオイド使用増加との関連：単施設後ろ向きコホート研究

73Level IIコホート研究British journal of anaesthesia · 2025PMID: 40610285

22,956例の整形外科手術で、単回末梢神経ブロックはPACUでの疼痛と即時オピオイド使用を減少させた一方、入院中のオピオイド使用量（+22.7％）と最大疼痛は増加しました。30日後のオピオイド処方は増加（90/180日は非増加）、1年の慢性疼痛診断は減少し、反跳痛が主要な介入標的であることを示します。

重要性: 単回神経ブロックの純粋なオピオイド削減効果に疑義を呈し、反跳痛軽減のための体系的対策の必要性を強調します。

臨床的意義: 反跳痛軽減の標準化（長時間作用技術や持続カテーテル、デキサメタゾンなどの補助薬、非オピオイド多角的鎮痛の定期投与、退院時の予防的指導）により、全体のオピオイド曝露を抑制すべきです。

主要な発見

末梢神経ブロックはPACUでの最大疼痛と即時のオピオイド使用を低下させました。
入院中のオピオイド使用量は22.7％増加し、最大疼痛も高値でした。
退院30日後のオピオイド処方は増加したが、90/180日では増加せず、1年の慢性疼痛診断は低下しました。

方法論的強み

大規模サンプルで傾向スコア重み付けを用いて交絡を低減。
PACU・入院中・退院後1年までの包括的アウトカム評価。

限界

単施設後ろ向き研究であり、残余交絡やブロック手技・周術期管理の異質性が存在。
処方は実際の服用量を必ずしも反映せず、因果関係は示せない。

今後の研究への示唆: 反跳痛対策バンドル（持続カテーテルや長時間作用製剤、神経周囲補助薬）とリスク層別化を組み込んだオピオイド・スチュワードシップ経路を検証する前向き試験が必要です。

3. 体外循環を併用する成人心臓手術における一酸化窒素の臓器保護効果：システマティックレビューとメタアナリシス

62Level IメタアナリシスBMC anesthesiology · 2025PMID: 40610908

10件のRCT（n=838）を統合すると、CPB中のNO吸入はAKIリスクを低下（RR 0.78）させ、心筋トロポニンIも低下しましたが、主要臨床転帰の一貫した改善は示されませんでした。人工呼吸期間短縮の示唆は出版バイアス調整後に消失し、エビデンスの確実性は小規模試験中心で限定的です。

重要性: 機序的妥当性のある術中補助療法についてRCTエビデンスを統合し、選択的適用や今後の試験設計に資する知見を提供します。

臨床的意義: 腎保護を重視する高リスクCPB症例でNO吸入を選択的に検討しつつ、主要転帰への効果不確実性を踏まえ、十分な規模の臨床試験への参加を優先すべきです。

主要な発見

NO吸入はCPB後の急性腎障害発生率を低下させました（RR 0.78, 95% CI 0.64–0.94）。
cTnI低下が示され、心筋障害の軽減が示唆されました。
主要臨床転帰の一貫した改善は認められず、人工呼吸期間短縮のシグナルも出版バイアス調整後は頑健ではありませんでした。

方法論的強み

PRISMA準拠のシステマティックレビューで、GRADE評価とメタ回帰を実施。
感度解析と出版バイアス評価（ファンネルプロット、トリム・アンド・フィル）を併用。

限界

総症例数が小さく、小規模試験効果により確実性が制限。
NOの用量・投与タイミングに不均一性があり、臨床エンドポイント報告も一貫しない。

今後の研究への示唆: 標準化したNOプロトコルを用い、高リスクCPB集団を対象に、腎バイオマーカーと患者志向の臨床転帰（MAKE、KDIGO準拠AKI、ICU/在院日数、死亡）を主要評価とする大規模多施設RCTが必要です。