麻酔科学研究日次分析

概要

大規模な実践的ランダム化試験により、腹部手術のERASプロトコルにケタミンを追加しても転帰は改善せず、有害事象が増加することが示され、日常的使用に疑義が生じました。二重盲検RCTでは、レミマゾラムがPACUでの覚醒時興奮を迅速かつ安全に制御できることが示されました。周術期プロセスと保険請求データを連結した多施設コホート研究では、病棟でのオピオイド投与が持続的術後オピオイド使用の一因であるという可変的因子が特定されました。

研究テーマ

ERAS最適化と周術期ケタミンの再評価
レミマゾラムによる覚醒時興奮の管理
持続的術後オピオイド使用低減のためのオピオイド・スチュワードシップ

選定論文

1. 腹部手術における周術期ケタミンのERASへの影響（IMPAKT ERAS）：実践的ランダム化単一クラスター試験

85.5Level Iランダム化比較試験British journal of anaesthesia · 2025PMID: 40903379

ERAS下の主要腹部手術1,522例の二重盲検ランダム化試験で、ケタミンは在院日数短縮やオピオイド削減を示さず、ICU転棟増加や早期退院達成低下、神経精神系副作用の増加を来した。ERASにおけるケタミンの常用に疑義を投げかける結果である。

重要性: 大規模で質の高い実践的RCTが、ERASにおける周術期ケタミンの常用に反証と害のシグナルを提示した点で決定的である。

臨床的意義: 腹部手術ERAS経路でのケタミンの常用を避け、ケタミン非併用の多模式鎮痛を優先すべきである。やむを得ず使用する場合は神経精神系副作用に注意してモニタリングする。

主要な発見

ケタミンは在院日数を短縮せず（調整OR 1.21〔95%CI 1.00–1.47〕）。
オピオイド消費の有意な減少は認めず（OR 0.85〔95%CI 0.71–1.01〕）。
ICU転棟が増加（OR 2.03〔95%CI 1.14–3.63〕）。
早期退院マイルストーン達成の低下（OR 0.68〔95%CI 0.50–0.93〕）。
重度のめまい（OR 6.05）や幻覚（OR 2.69）が増加。

方法論的強み

確立されたERASプログラム内での実践的・二重盲検プラセボ対照ランダム化デザイン。
大規模サンプル（n=1,522）と事前規定アウトカム、調整解析。

限界

単一クラスター設計のため、施設間の一般化可能性に制限がある。
特定の投与量・持続投与戦略のみを検証しており、他のレジメンは評価されていない。

今後の研究への示唆: ケタミン非併用の多模式鎮痛との直接比較試験、ケタミン有害事象の高リスク群同定のサブグループ解析、神経精神毒性の機序研究が望まれる。

2. 覚醒時興奮管理におけるレミマゾラムの有効性と安全性：無作為化二重盲検プラセボ対照試験

74Level Iランダム化比較試験Frontiers in medicine · 2025PMID: 40904354

耳鼻咽喉科手術後のPACUで覚醒時興奮を呈した成人において、レミマゾラム2.5mgおよび5.0mgは、15分以内の治療成功率をプラセボより有意に改善した。2.5mgは有効性と安全性のバランスに優れ、重度の興奮には5.0mgが有用となり得る。

重要性: PACUで頻発し危険性の高い覚醒時興奮に対し、即効性ベンゾジアゼピンの有効性を無作為化二重盲検で示した点が臨床的に重要である。

臨床的意義: PACUの覚醒時興奮の薬物治療として、まず2.5mgの低用量レミマゾラムを検討し、重度例には5.0mgを考慮する。回復プロファイルと循環動態を併せて監視する。

主要な発見

15分以内の治療成功率は、レミマゾラム2.5mg（77.5%）および5.0mg（85.9%）がプラセボ（44.3%）を上回った。
副次評価では、レミマゾラムにより救援プロポフォール使用量の減少や興奮持続時間の短縮が示唆された（研究報告に準拠）。
2.5mgは有効性と安全性のバランス良好、危険な興奮には5.0mgが有利となり得る。

方法論的強み

無作為化二重盲検プラセボ対照デザインとSASに基づく客観的評価。
用量反応の検証により実臨床での用量選択に資する。

限界

耳鼻咽喉科手術に限定され、他術式への一般化に制限。
PACUでの短期転帰のみで、長期神経認知転帰の評価がない。

今後の研究への示唆: 多様な術式を対象とした多施設試験、標準薬との直接比較、PACUの回転・安全性への影響評価が求められる。

3. 周術期プロセスと患者報告アウトカムが持続的術後オピオイド使用に与える影響：臨床データと保険請求データの連結コホート研究

71.5Level IIコホート研究European journal of anaesthesiology · 2025PMID: 40905237

31病院の疼痛登録と請求データを連結した解析で、PPOUは7.8%に認められた。入院中のオピオイド投与（特に病棟）がPPOUの調整済み絶対リスクを4%増加させ、術後1日目の最大疼痛はリスク増、術後悪心はリスク減と関連した。入院前オピオイド使用と抑うつは強い患者要因であった。

重要性: 現場で制御可能なPPOUの駆動因子を実データ連結で示し、周術期オピオイド・スチュワードシップの即時改善に資する。

臨床的意義: 病棟でのオピオイド常用処方を最小化し、非オピオイド多模式鎮痛を優先、強い疼痛は積極的に管理し、抑うつや入院前オピオイド使用をスクリーニングする。

主要な発見

31病院でPPOUは7.8%に発生。
入院中、特に病棟でのオピオイド投与がPPOUの調整済み絶対リスクを4%増加。
入院前オピオイド使用（aOR 20.8）と抑うつ（aOR 1.85）が強い患者要因。
術後1日目の最大疼痛は絶対リスクを0.5%/点増、術後悪心は2.6%減と関連。

方法論的強み

詳細な周術期データと客観的請求アウトカムを連結した多施設前向きコホート。
患者報告アウトカムを用い、調整モデルで絶対リスク変化を定量化。

限界

観察研究であり、調整後も残余交絡の可能性がある。
ドイツの病院・保険制度に基づく結果で一般化に制限がある。

今後の研究への示唆: 病棟でのオピオイド最小化やPRO主導の疼痛管理を検証する介入研究が望まれる。