麻酔科学研究日次分析
周術期血行動態管理を見直す3本の重要研究：急性脊髄損傷および大規模腹部手術における積極的な平均動脈圧増強は有益性を示さず、一方で脊髄損傷の低血圧合併症に対して胸椎部位を標的とした硬膜外電気刺激が血圧安定化と生活の質の改善をもたらした。
概要
周術期血行動態管理を見直す3本の重要研究：急性脊髄損傷および大規模腹部手術における積極的な平均動脈圧増強は有益性を示さず、一方で脊髄損傷の低血圧合併症に対して胸椎部位を標的とした硬膜外電気刺激が血圧安定化と生活の質の改善をもたらした。
研究テーマ
- 周術期の血行動態目標と臨床転帰
- 脊髄損傷後の自律神経機能障害に対する神経刺激療法
- 高リスク手術におけるエビデンスに基づく血圧管理
選定論文
1. 脊髄損傷後の血行動態安定性を回復させる植込み型システム
本研究は下位胸髄（三節）を標的とする硬膜外脊髄刺激システムを開発し、SCI後の血圧制御を実現した。14例で迅速な血圧安定化、慢性低血圧合併症の軽減、保存的治療の不要化、QOLと日常生活機能の改善を示した。
重要性: SCI後の血圧を安全に制御し機能的利益をもたらす胸椎標的EESの初期臨床証拠を示し、解剖学的標的と治験への道筋を明確化した。
臨床的意義: SCI後の難治性低血圧合併症に対し、胸椎（下位三節）標的の硬膜外刺激が保存的薬物療法の代替／補完となり、QOL改善に寄与する可能性がある。
主要な発見
- 1,479例の解析で、SCI後の慢性低血圧合併症は大きな医療負担であり、保存的治療では十分に制御できないことが示された。
- 下位胸髄（三節）を標的とした硬膜外刺激システムは即時の昇圧反応を誘発し、血圧を安定化させた。
- 治療を受けた14例で低血圧合併症の重症度が低下し、保存的治療が不要となり、QOLやADLが改善した。
- 同一患者での比較により、安全かつ有効な血圧制御には腰仙髄ではなく胸髄標的化が必要であることが示された。
方法論的強み
- 大規模疫学解析と初期ヒト介入試験を統合した橋渡し研究デザイン
- 刺激標的の頭頭比較により胸髄節レベルの特異性を精密に同定
限界
- 介入群は少数（n=14）で無作為化・盲検対照がない
- 追跡期間や長期安全性が抄録では明示されておらず、一般化には大規模試験が必要
今後の研究への示唆: 有効性と安全性を検証するピボタル試験（無作為化／対照）を実施し、刺激条件の最適化、効果持続性、患者選択、リハビリとの統合を評価する。
2. 急性脊髄損傷における早期血圧目標：無作為化臨床試験
92例の多施設RCTでは、7日間の高目標MAP（>85–90 mmHg）は通常目標（>65–70 mmHg）と比べ、6か月時のASIA運動・感覚回復を改善しなかった。高目標群では臓器不全スコア、呼吸器合併症、人工呼吸期間が増加し、死亡率の差はなかった。
重要性: 急性脊髄損傷で広く行われる高目標MAP管理に対し、有益性がなく合併症が増加する可能性を示し、慣行に疑義を呈する。
臨床的意義: 急性脊髄損傷での一律の高目標MAPは再考が必要であり、多くの患者で通常目標（≥65–70 mmHg）で十分な可能性がある。昇圧薬使用時は臓器不全や呼吸器合併症リスクを勘案すべきである。
主要な発見
- 6か月時のASIA上肢・下肢運動スコア変化に群間差はなかった。
- 高目標群では3・6日目の非心血管SOFAスコアが高く、人工呼吸期間が長く、呼吸器合併症が増加した。
- 死亡率に差はなかった。
- 規模は限定的だが、急性脊髄損傷後のMAP増強慣行に疑義を示す初の無作為化エビデンスである。
方法論的強み
- 多施設無作為化デザインとプロトコル化されたMAP目標
- ASIAスコアなど臨床的に意味のある神経学的評価と包括的な安全性評価
限界
- 統計的検出力が不足し、6か月追跡完了例が少ない
- 血行動態目標の盲検化は不可能で、昇圧薬選択や損傷の不均一性による交絡の可能性
今後の研究への示唆: 高目標MAPで利益を得る可能性のあるサブグループ（損傷高位・灌流表現型など）の同定、有害機序の解明、十分な検出力を備えたRCTの実施。
3. 大規模腹部手術後の心血管イベントに対する集中的対通常の術中血圧管理：BP-CARES無作為化試験
大規模腹部手術の高リスク成人1,477例で、術中MAP≥80 mmHgは低血圧曝露を減らしたが、30日心血管複合イベントは通常目標（≥65 mmHgまたは術前の60％）と差がなかった。多くの患者で通常閾値の妥当性が支持された。
重要性: 低血圧曝露を減らしても高いMAP目標が心血管イベントを減らさないことを示す大規模RCTである。
臨床的意義: 多くの高リスク腹部手術患者では通常のMAP目標（≥65 mmHgまたは術前の60％）で十分と考えられ、低血圧回避と昇圧薬関連リスクのバランスをとった個別化が望まれる。
主要な発見
- 1,477例を術中の集中的（MAP≥80 mmHg）対通常（MAP≥65 mmHgまたは術前の60％）目標に無作為化。
- 集中的戦略は低血圧曝露を減らした（MAP<65 mmHgの中央値1分対8分）が、30日心血管合併症は減少しなかった（14.5％対13.6％；RR 1.07；P=0.61）。
- 大規模腹部手術の周術期管理における通常MAP閾値の妥当性を支持。
方法論的強み
- 研究者主導の多施設大規模RCTでmITT解析を実施
- 標準化されたMAPプロトコルと臨床的に重要な心血管複合アウトカム
限界
- 中国の3施設で実施され、他地域への一般化に限界がある可能性
- オープンラベルの血行動態管理で、麻酔薬や昇圧薬選択による交絡の可能性
今後の研究への示唆: 重度冠動脈疾患や慢性高血圧など個別に高目標が有用なサブグループの同定と、連続的灌流指標を用いた閾値の洗練が必要。