麻酔科学研究日次分析

概要

本日の注目は3点です。RCTのメタアナリシスにより、術前のACE阻害薬/ARB中止が術中低血圧を減らすことが示されました（術後転帰への影響はエビデンスの確実性が非常に低い）。小児腰神経叢ブロックでは、ロピバカインと毒性代謝産物PPXの薬物動態モデルにより、遅発性のPPX蓄積を踏まえた安全な投与戦略が提案されました。さらに、胸椎傍ブロックでは、末梢神経周囲投与のデキサメタゾンが静脈内投与より鎮痛を強く長く維持することを示すランダム化試験が報告されました。

研究テーマ

周術期の心血管系薬剤管理
小児区域麻酔の薬物動態と安全性
胸部外科における区域麻酔補助薬の最適化

選定論文

1. 術前のACE阻害薬またはARBの中止と継続の比較：ランダム化比較試験の系統的レビューおよびメタアナリシス

79.5Level IメタアナリシスAnnals of medicine · 2025PMID: 41017370

14件のRCT（計4063例）で、非心臓手術におけるACE阻害薬/ARBの術前中止は術中低血圧を減少させた（36.4% vs 48.4%；RR 0.73, 95% CI 0.60–0.88）。昇圧薬使用や術後転帰への影響は不確実で、エビデンス確実性（GRADE）は非常に低く、慎重な解釈と追加試験が必要である。

重要性: 周術期で普遍的な意思決定に直結し、最も高次の実験的エビデンスを統合して臨床に直接影響するため重要である。

臨床的意義: 非心臓手術では、循環動態不安定リスクの高い患者で術中低血圧を減らす目的でACE阻害薬/ARBの当日中止を検討する。一方で継続が必要な適応とのバランスを取り、術後転帰に関する確実性が非常に低い点を踏まえる。

主要な発見

ACE阻害薬/ARBの中止は術中低血圧を減少（36.4% vs 48.4%；RR 0.73, 95% CI 0.60–0.88）。
14件4063例のRCTを統合し、GRADEで確実性を評価した。
昇圧薬使用や術後アウトカム（AKI、MACE、在院日数、30日死亡）への影響は不確実で、エビデンス確実性は非常に低い。

方法論的強み

ランダム化比較試験に限定したメタアナリシスで、事前定義アウトカムを評価。
GRADE枠組みを用い、PROSPEROに登録（CRD42021253965）。

限界

異質性や潜在的バイアスにより多くのアウトカムの確実性が非常に低い。
抄録での副次評価項目の数値報告が限られ、効果推定の精度が制約される。

今後の研究への示唆: 大規模で実用的な事前登録RCTにより、標準化定義で患者中心アウトカム（AKI、MACE、死亡）を評価し、心不全や高血圧管理、手術リスクで層別化すべきである。

2. 0.2%ロピバカインによる小児・思春期の連続腰神経叢ブロックにおける持続注入制限の再検討：薬物動態解析

71.5Level III症例集積Anesthesiology · 2026PMID: 41021756

0.2%ロピバカイン（ボーラス2 mg/kg＋0.4 mg/kg/時持続）による小児腰神経叢ブロックでは、遊離ロピバカインとPPXに大きな個体差がみられ、持続投与を延長すると95パーセンタイルで毒性閾値に接近した。初回24時間は標準投与を支持するが、その後は持続を減量・中止し時間的ボーラスへの切替を推奨する。

重要性: 小児の連続区域麻酔における遊離ロピバカインとPPXの希少なヒト薬物動態データを示し、24時間以降の安全な投与設計に直結するため重要である。

臨床的意義: 小児の連続腰神経叢ブロックでは、最初の24時間は0.4 mg/kg/時を維持し6時間毎0.2 mg/kgボーラスを併用、その後はPPXによる遅発性毒性リスクを抑えるため持続を減量・中止し時間的ボーラスへ移行を検討する（クリアランス低下例では特に注意）。

主要な発見

遊離ロピバカインの定常濃度は約5倍、PPXは約10倍の個体差を示した。
標準持続（0.4 mg/kg/時）＋定期ボーラスでは、持続延長に伴い遊離ロピバカイン＋1/12 PPXの95パーセンタイルが推定毒性閾値に接近。
24時間以降に6時間毎のボーラスへ切り替えると、ロピバカインおよびPPX濃度が低下し、安全域を拡げうる。

方法論的強み

総濃度と遊離濃度を前向きに採血し、集団PKモデルで解析。
臨床で受容される毒性閾値に基づくシミュレーションにより投与設計に直結。

限界

単施設・小規模で、対象は健常小児の股関節/大腿手術に限定され外的妥当性に制約。
毒性閾値は推定であり、実際の毒性イベントは主要評価項目ではない。

今後の研究への示唆: 併存疾患を含む小児やより長期の持続投与で、TDMと臨床毒性アウトカムを組み込んだ多施設試験によりPK主導の投与法を検証すべきである。

3. 胸腔鏡ガイド下胸椎傍ブロックにおけるロピバカイン併用デキサメタゾンの静脈内投与対末梢神経周囲投与の鎮痛効果比較：前向きランダム化比較試験（肺癌根治術）

71Level IIランダム化比較試験Drug design, development and therapy · 2025PMID: 41017807

胸腔鏡ガイド下胸椎傍ブロックを併用した150例の肺癌手術で、末梢神経周囲デキサメタゾンは静脈内投与に比べ、救済鎮痛までの時間延長、全時点でのVAS低下、48時間スフェンタニル消費の減少、術後高血糖の抑制、歩行開始と退院の早期化を示した。

重要性: 広く用いられる胸椎傍ブロックにおけるデキサメタゾン投与経路について、鎮痛・オピオイド使用・血糖・回復の各指標で一貫した有利性を示す、実臨床に直結するRCTである。

臨床的意義: 胸腔鏡下肺手術で胸椎傍ブロックを行う際は、鎮痛延長とERAS達成のため、補助薬として末梢神経周囲デキサメタゾンを第一選択として検討する（末梢神経周囲ステロイド投与の適応や規制には留意）。

主要な発見

末梢神経周囲デキサメタゾンは静脈内投与より救済鎮痛までの時間を延長した。
全ての術後時点でVAS疼痛スコアが末梢神経周囲投与で低かった。
48時間のスフェンタニル消費が減少し、術後血糖上昇が軽度で、歩行開始と在院日数が短縮した。

方法論的強み

前向きランダム化比較試験で十分な症例数（n=150）。
鎮痛、オピオイド使用、血糖、回復など多面的アウトカムで外的妥当性が高い。

限界

盲検化手順や効果量の詳細が抄録では十分に報告されていない。
単施設研究で外的妥当性に限界があり、長期アウトカムは未評価。

今後の研究への示唆: 多施設で有効性・安全性を検証し、末梢神経周囲デキサメタゾンの最適用量や長期転帰（慢性疼痛、機能回復）を評価する。ERAS内での費用対効果も検討すべきである。