麻酔科学研究日次分析

概要

本日の注目は3本の周術期研究です。神経軸麻酔下の股・膝関節置換術でS-ケタミンが術後せん妄を有意に減少させたRCT、心・大動脈手術で病原体不活化赤血球が急性腎障害に関して従来製剤と非劣性であった第3相RCT、そして2型糖尿病患者で術前SGLT2阻害薬使用が30日死亡と合併症の低減と関連した全国規模のマッチドコホートです。

研究テーマ

周術期神経保護と術後せん妄予防
輸血の革新と血液安全性
糖尿病患者の代謝最適化

選定論文

1. 関節置換術を受ける高齢患者におけるS-ケタミンの術後せん妄への効果：ランダム化比較試験

84Level Iランダム化比較試験Anesthesiology · 2026PMID: 41086424

神経軸麻酔下の関節置換術372例で、S-ケタミンは術後3日以内のせん妄を減少させました（8.06％対20.43％；調整OR 0.29、95％CI 0.14–0.63）。運動時痛と救済鎮痛薬の使用も減少しましたが、幻覚・めまい・悪夢は増加しました。その他の合併症はまれで群間差は小さかったです。

重要性: 神経軸麻酔下という高リスク領域で、S-ケタミンが術後せん妄を大幅に減少させた高品質RCTであり、確立した予防策が限られる領域に実践的な選択肢を提示します。

臨床的意義: 高齢の関節置換術患者において、神経軸麻酔下の多角的鎮痛にS-ケタミンを組み込むことで術後せん妄予防が期待できます。精神症状の副作用増加に留意し、モニタリングと説明を適切に行うことが重要です。

主要な発見

術後3日以内のせん妄：S-ケタミン8.06％ vs プラセボ20.43％；調整OR 0.29（95％CI 0.14–0.63、P=0.002）。
術後1日の運動・リハ時疼痛が軽減し、救済鎮痛薬の使用が減少。
S-ケタミンで幻覚・めまい・悪夢の発生が多かった一方、その他の合併症はまれで有意差は小さかった。

方法論的強み

無作為化プラセボ対照デザインで主要・副次評価項目が事前定義。
高症例数施設で標準化された周術期プロトコルを実施し、術後3日まで対面評価。

限界

単施設研究で外的妥当性に限界。神経軸麻酔での結果が全身麻酔に一般化できない可能性。
観察期間が短く（3日）、精神症状の副作用増加に対する対策が必要。

今後の研究への示唆: 多施設検証、精神症状を抑える至適用量探索、全身麻酔下での有効性評価、長期の認知・機能転帰の検討が求められます。

2. 心臓手術におけるアムスタリン/グルタチオン病原体不活化赤血球の輸血：第3相ランダム化臨床試験

82.5Level Iランダム化比較試験Anesthesiology · 2025PMID: 41085306

無作為化581例（輸血321例）で、48時間以内のAKIは病原体不活化29.3％、従来28.0％で非劣性を達成（差0.7％、95％CI −8.9～10.4）。7日以内のKDIGO基準AKIは同等で、ステージIIIは病原体不活化で増加傾向（9.4％対4.3％）。低力価の特異的抗体は3.1％に発生したが溶血は認めませんでした。

重要性: 二重盲検第3相RCTにより、主要心・大血管手術で病原体不活化赤血球が従来製剤と同等の腎アウトカムを維持しつつ、輸血安全性の課題に応える可能性が示されました。

臨床的意義: アムスタリン/グルタチオン不活化赤血球が利用可能な施設では、AKIリスク増加なく周術期使用を検討し得ます。まれな低力価同種抗体への注意、感染・TA-GVHDなどの広範な安全性と費用対効果の評価が必要です。

主要な発見

48時間以内のAKI：病原体不活化29.3％ vs 従来28.0％で非劣性（差0.7％、95％CI −8.9～10.4、P=0.001）。
7日以内のKDIGO基準AKIは同等（37.1％ vs 34.0％）；ステージIIIは病原体不活化で増加傾向（9.4％ vs 4.3％、P=0.075）。
病原体不活化赤血球受領者の3.1％に低力価・特異的抗体が出現するも溶血なし；ヘモグロビン最小値は同等。

方法論的強み

第3相・二重盲検・無作為化の非劣性試験で腎アウトカムという客観的指標を採用。
非劣性マージンを事前規定し、28日安全性・75日抗体の系統的モニタリングを実施。

限界

無作為化患者の55％のみが試験赤血球の輸血を受け、解析は輸血群に焦点。
主要評価（AKI）は代替指標で、ステージIIIの増加傾向にさらなる検証が必要。長期同種免疫化や感染リスク低減は未評価。

今後の研究への示唆: 感染伝播・TA-GVHD・長期腎/免疫学的転帰・費用対効果を多様な手術集団で検討する実践的試験が望まれます。

3. 術前SGLT2阻害薬使用と術後転帰の関連：TriNetXデータベースによる傾向スコアマッチ解析

71.5Level IIコホート研究Anaesthesia · 2025PMID: 41084418

2型糖尿病患者98,118組のマッチドコホートで、術前SGLT2阻害薬使用は30日死亡低下（RR 0.61）、MACE低下（RR 0.89）、AKI低下（RR 0.71）、DKA低下（RR 0.31）と関連。女性、肥満・蛋白尿、心臓血管手術で効果が顕著でした。観察研究でありランダム化検証が必要です。

重要性: 極めて大規模なマッチドコホートで、術前SGLT2阻害薬使用が術後死亡・罹患の改善と関連することを示し、懸念に一石を投じる結果で周術期の意思決定に資する重要な知見です。

臨床的意義: 手術を受ける2型糖尿病患者に対し、SGLT2阻害薬の一律中止方針の再検討が必要です。無作為化試験の結果を待つ間は、ケトン測定を含むリスク層別化プロトコルと多職種連携で対応することが望まれます。

主要な発見

30日全死亡が低下（RR 0.61、95％CI 0.55–0.67、p<0.001）。
MACE（RR 0.89）、AKI（RR 0.71）、DKA（RR 0.31）が低下（いずれもp<0.001）。
女性、肥満・蛋白尿合併、心臓血管手術症例で死亡低下効果がより顕著。

方法論的強み

全国規模・超大規模データで傾向スコアマッチにより交絡因子をバランス化。
複数の臨床的に重要なアウトカムで一貫した関連を示し、サブグループ解析を実施。

限界

観察研究であり、残余交絡や曝露・アドヒアランスの誤分類の可能性。
投薬タイミングや標準化された周術期管理の詳細情報が不足。

今後の研究への示唆: 継続・中止の戦略、至適タイミング、モニタリング（特にケトン）を検証する無作為化試験が必要です。