麻酔科学研究日次分析
本日の注目は3件です。大血管閉塞に対する血管内治療時の全身麻酔が中等度鎮静よりも90日機能転帰を改善し得ることを示唆した多施設RCT（SEGA）、セボフルラン麻酔後の小児において40Hz光刺激（VR使用）が覚醒期せん妄を低減した単施設RCT、そして腹腔鏡下スリーブ胃切除に対するPROSPECT推奨の最新アップデートで、TAPブロック・ポート部局所浸潤・術中デキサメタゾンを推奨し、ガバペンチノイドの推奨を見直しています。
概要
本日の注目は3件です。大血管閉塞に対する血管内治療時の全身麻酔が中等度鎮静よりも90日機能転帰を改善し得ることを示唆した多施設RCT（SEGA）、セボフルラン麻酔後の小児において40Hz光刺激（VR使用）が覚醒期せん妄を低減した単施設RCT、そして腹腔鏡下スリーブ胃切除に対するPROSPECT推奨の最新アップデートで、TAPブロック・ポート部局所浸潤・術中デキサメタゾンを推奨し、ガバペンチノイドの推奨を見直しています。
研究テーマ
- 神経血管治療における麻酔戦略
- 非薬理学的ニューロモジュレーションによる覚醒期せん妄予防
- 肥満外科における手技特異的多角的鎮痛の最適化
選定論文
1. 急性虚血性脳卒中に対する血管内治療時の鎮静と全身麻酔の比較：SEGAランダム化臨床試験
10施設RCT（n=260）において、LVO脳卒中の血管内治療時に全身麻酔を行うと、90日mRSの分布で優越の事後確率81%と確率的優位性が示され、再灌流成功率も数値的に高く、症候性頭蓋内出血は少ない傾向でした。
重要性: 本試験は神経麻酔領域の長年の論争に対し、LVO治療時の全身麻酔の優位性を示唆するランダム化エビデンスを提供します。
臨床的意義: EVTを行う施設では、標準的な全身麻酔プロトコルの適用を既定または強く検討すべきです。ただし信用区間が1を跨ぐ点や施設のワークフローを考慮する必要があります。
主要な発見
- 90日mRSの順序シフトはGAで有利（OR 1.22［95%信用区間 0.79–1.87］、優越の事後確率81%）。
- 90日mRS 0–2達成に対するGA優越確率は89%。
- 再灌流成功はGAで69%の優越確率。
- 症候性頭蓋内出血はGA 0.8%、鎮静2.4%。
方法論的強み
- 多施設ランダム化・ITT解析、事前登録（NCT03263117）。
- 順序mRSとベイズ解析により効果推定と優越確率を提示。
限界
- 信用区間が帰無を含み、優越は確率的示唆に留まる。
- 施設間での麻酔・手技のばらつき、盲検化困難。
今後の研究への示唆: 標準化GAプロトコルを用いた実践的多施設RCTの再現、費用対効果評価、気道リスクや循環動態不安定例などのサブグループ解析が求められます。
2. 小児セボフルラン麻酔後の覚醒期せん妄に対する40Hz光刺激の効果：ランダム化臨床試験
セボフルラン麻酔下の小児98例で、VRによる40Hz光刺激1時間は覚醒期せん妄を有意に低減しました（C-CAPD：22.4% vs 44.9%、RR 0.57；PAED：14.3% vs 34.7%、RR 0.51）。調整解析でも有意性は維持されました。
重要性: 小児に頻発する覚醒期せん妄に対し、非薬理学的でスケーラブルなニューロモジュレーション介入の有効性を示した点が重要です。
臨床的意義: セボフルラン麻酔の小児における覚醒期せん妄予防として、標準的ERASに併用し得る40Hz視覚刺激の導入を検討できます。薬物選択肢が限られる状況で有用です。
主要な発見
- C-CAPD基準の覚醒期せん妄は40Hz刺激で低下（22.4% vs 44.9%、RR 0.57、95%CI 0.33–0.92、P=.02）。
- PAED基準でも低下（14.3% vs 34.7%、RR 0.51、95%CI 0.26–0.91、P=.02）。
- 年齢等を調整後も発生率は有意に低下（調整RR 0.86、95%CI 0.77–0.95、P=.004）。
方法論的強み
- シャム対照ランダム化デザイン、妥当性のある評価尺度（C-CAPD、PAED）を使用。
- 事前登録（NCT06493513）、主要交絡因子の事前規定調整。
限界
- 単施設かつ血管奇形手術に限定され、他の小児手術への一般化は未確立。
- 追跡期間が72時間と短く、長期の行動学的転帰は不明。
今後の研究への示唆: 多施設・多様な小児手術での検証、用量・タイミング最適化、ガンマ同調の機序解明（EEG・バイオマーカー研究）が求められます。
3. 腹腔鏡下スリーブ胃切除における疼痛管理：システマティックレビューと手技特異的術後疼痛管理（PROSPECT）推奨のアップデート
本アップデートは39件のRCTと2件のメタ解析を統合し、アセトアミノフェン＋NSAIDs/COX-2阻害薬、両側TAPブロック、ポート部局所浸潤、術中静注デキサメタゾンを推奨し、オピオイドはレスキュー用途に限定、ガバペンチノイドの使用は推奨しないと結論づけています。
重要性: 高頻度の肥満外科手術に対する手技特異的なエビデンスベース推奨を提示し、周術期鎮痛の標準化と質向上に寄与します。
臨床的意義: スリーブ胃切除の周術期経路では、アセトアミノフェン＋NSAIDs/COX-2に両側TAPブロックとポート部浸潤を組み合わせ、術中デキサメタゾンを投与。ガバペンチノイドの常用は避け、オピオイドはレスキューに限定します。
主要な発見
- 多角的鎮痛の一環として両側TAPブロック（超音波または腹腔鏡ガイド）とポート部局所浸潤を推奨。
- 術中静注デキサメタゾンを鎮痛とPONV予防目的で推奨。
- オピオイドはレスキューに限定、2019年推奨から変更しガバペンチノイドは推奨外。
- 前回以降、39件のRCTと2件のメタ解析にエビデンスが拡充。
方法論的強み
- 複数データベースの系統的検索、PROSPECT手法とRoB 2によるバイアス評価。
- 手技特異的統合により実行可能な推奨を提示。
限界
- 介入手技・用量・評価指標の不均質性が存在。
- 長期のオピオイド使用や慢性疼痛に関するエビデンスは限定的。
今後の研究への示唆: TAP手技間の直接比較RCT、局所麻酔薬の用量探索、肥満患者集団でのオピオイド削減ERAS経路の実装研究が必要です。