麻酔科学研究日次分析
大規模無作為化試験は、主要腹部手術における単回4象限TAPブロックが、リポソーム製剤または通常のブピバカイン、さらには生理食塩水との比較で鎮痛効果に差がないことを示し、慣習的実施に疑義を投げかけました。多施設前向きデータの二次解析では、高齢者の腹部手術後において、術後1日目の中等度～高度疼痛が7日以内の術後せん妄と独立して関連することが示されました。前向き研究では、術中エスケタミン持続投与が術後睡眠障害を軽減し、EEG由来の徐波指標がリスク予測に有用である可能性が示唆されました。
概要
大規模無作為化試験は、主要腹部手術における単回4象限TAPブロックが、リポソーム製剤または通常のブピバカイン、さらには生理食塩水との比較で鎮痛効果に差がないことを示し、慣習的実施に疑義を投げかけました。多施設前向きデータの二次解析では、高齢者の腹部手術後において、術後1日目の中等度～高度疼痛が7日以内の術後せん妄と独立して関連することが示されました。前向き研究では、術中エスケタミン持続投与が術後睡眠障害を軽減し、EEG由来の徐波指標がリスク予測に有用である可能性が示唆されました。
研究テーマ
- 周術期区域麻酔の低価値医療のデイインプリメンテーション
- 高齢手術患者における疼痛と神経認知アウトカム
- 機序に基づく術後睡眠・回復戦略
選定論文
1. 経腹横筋膜面ブロックにおけるリポソームブピバカイン、通常ブピバカイン、食塩水の比較：CLEVELAND無作為化試験
本無作為化二重盲検試験（n=261）では、主要腹部手術における単回4象限TAPブロックで、リポソームブピバカイン、通常ブピバカイン、生理食塩水のいずれを用いても、24・48・72時間のオピオイド使用量と疼痛スコアに差は認められませんでした。本条件下では鎮痛効果の上乗せは示されませんでした。
重要性: 十分な検出力を有する陰性RCTであり、切開前単回TAPブロックの慣習的使用およびリポソームブピバカインの優位性に疑義を呈し、ERASと費用対効果の観点で大きな影響を及ぼします。
臨床的意義: 多様な主要腹部手術集団における切開前単回TAPブロックの慣習的施行を避け、高価なリポソームブピバカインの使用再考を促します。全身多角的鎮痛を基軸に、必要に応じて持続カテーテルなど代替の区域麻酔法を検討すべきです。
主要な発見
- 24時間のオピオイド使用量は3群で同等（リポソーム26［18,48］MME、通常33［13,75］MME、生食31［17,53］MME）でした。
- 幾何平均比では、リポソーム（0.86；97.7%CI 0.60–1.24）も通常ブピバカイン（0.91；97.7%CI 0.63–1.32）も生食に対する減少を示しませんでした。
- 24–48時間、48–72時間のオピオイド使用量、疼痛スコア、感覚回復時間などの二次評価項目も群間差は認められませんでした。
方法論的強み
- 無作為化・盲検化の三群デザインで修正ITT解析を実施
- 標準化されたTAP手技と関係者の盲検化によりバイアスを低減
限界
- 手術種の不均質性により特定サブグループの効果が希釈された可能性
- 切開前の単回投与戦略であり、持続カテーテルや術後投与には外挿困難
今後の研究への示唆: 患者選択、投与タイミング（術後 vs 切開前）、持続カテーテル法の検証、デイインプリメンテーションと資源配分に資する費用対効果分析が必要です。
2. 腹部手術を受ける高齢者における術後早期の急性疼痛が術後せん妄に及ぼす影響：多施設前向きデータの二次解析
選択的腹部手術を受けた高齢者2,674例において、術後1日目の中等度～高度疼痛は、単変量・多変量・傾向スコアマッチング解析のいずれでも7日以内の術後せん妄と独立して関連しました。早期疼痛管理がせん妄予防の標的となることを示唆します。
重要性: 多施設大規模コホートで、修正可能かつ一般的な因子である術後早期疼痛がせん妄と関連することを示し、実践的な予防策の策定に資します。
臨床的意義: 高齢者では、術後1日目の疼痛監視と多角的鎮痛の積極導入、疼痛スコアをせん妄リスク層別化に組み込み、早期鎮痛最適化をせん妄予防バンドルに組み込むことが推奨されます。
主要な発見
- 術後7日以内のせん妄発生率は13.2%でした。
- 術後1日目の中等度～高度疼痛はせん妄と関連（未調整OR 1.83、多変量OR 1.63、PSM後OR 1.44）。
- 中等度～高度疼痛群でせん妄有病率が高値（16.3% vs 9.6%、p<0.001）。
方法論的強み
- 多施設前向きデータかつ大規模サンプル
- 多変量解析、傾向スコアマッチング、サブグループ解析など堅牢な手法
限界
- 観察研究の二次解析であり因果推論に制約
- 疼痛評価・鎮痛法のばらつきや残余交絡の可能性
今後の研究への示唆: 術後1日目の強化多角的鎮痛がせん妄を減少させるかをRCTで検証し、疼痛指標を既存のせん妄予測ツールに統合する研究が望まれます。
3. 全身麻酔手術における術中エスケタミン持続投与が術後睡眠に及ぼす影響
術中エスケタミン持続投与（0.3 mg/kg/h）は術後1日目・3日目の睡眠障害を減少させ、早期疼痛も軽減しました。EEG由来の徐波複合指標（PCI）は睡眠障害リスクを強力に予測し、術前メラトニン、IL-6、不安、術後疼痛も独立予測因子でした。
重要性: 実践的介入（術中エスケタミン）で術後睡眠を改善し、機序に基づくEEGバイオマーカー（PCI）でリスク層別化を可能にする点で、精密周術期医療を前進させます。
臨床的意義: 選択症例でエスケタミン持続投与を検討し、術後早期の睡眠障害と疼痛の軽減を目指すとともに、EEG（PCI）によるリスク層別化の活用を検討します。不安・炎症・メラトニン不足など修正可能因子への介入も重要です。
主要な発見
- エスケタミン群で術後1日目（49.3% vs 25.3%）・3日目（36.0% vs 18.7%）の睡眠障害率が低下（それぞれP=0.002、0.017）。
- EEG徐波複合指標（PCI）は睡眠障害リスクの予測因子（OR 0.25；95%CI 0.139–0.479）。
- 独立予測因子：エスケタミン投与（防御的）、術前メラトニン低値、術前IL-6高値、不安（HADS-A）高値、術後疼痛高値。
方法論的強み
- 事前登録を伴う前向きデザインと機序探索のEEG監視
- 独立予測因子を同定する多変量モデル
限界
- 無作為化・盲検方法の詳細が抄録では不明瞭
- 単施設・主観的睡眠評価（AIS）であり、外部妥当性の検証が必要
今後の研究への示唆: 多施設無作為化盲検試験で効果を検証し、PCIの閾値とバイオマーカー駆動型投与の確立、長期的な睡眠・認知アウトカムの評価を行うべきです。