麻酔科学研究日次分析
60件の論文を分析し、3件の重要論文を選定しました。
概要
本日の注目は3本の周術期研究です。二重盲検RCTで高齢患者の術前rTMSが術後せん妄を顕著に減少させ、非劣性RCTでVATS後の回復の質において静注エスケタミンがESPBと同等で、気分および血行動態を改善することが示されました。さらに、術中低血圧の軌跡モデリングが主要合併症の予測性能を大幅に向上させました。
研究テーマ
- 周術期神経認知機能保護
- オピオイド節約型多角的鎮痛とケタミン誘導体
- データ駆動型血行動態リスク層別化
選定論文
1. 非心臓大手術を受ける高齢患者における術後せん妄に対する反復経頭蓋磁気刺激の有効性：ランダム化比較試験
高齢者を対象とした二重盲検RCTで、左DLPFCへの術前高頻度rTMS（2セッション）は術後せん妄を28.8%から8.1%へ低減（RR 0.22）しました。rTMSは早期術後の疼痛・睡眠・気分・フレイル指標も改善し、PONVへの影響は認めませんでした。
重要性: 非薬物的神経刺激で術後せん妄を大幅に減少させた最初の厳密なRCTであり、主要な周術期合併症に対する新たな予防戦略を切り拓きます。
臨床的意義: 資源が許す医療環境では、高齢の選択的手術患者に対するPOD予防の補助選択肢として術前rTMSの導入を検討できます。刺激実施のタイミングや麻酔管理との調整を組み込んだプロトコル整備が求められます。
主要な発見
- POD発生率：実薬rTMS 8.1%（10/124）対偽刺激 28.8%（36/125）；RR 0.22（95%CI 0.10–0.46）、p<0.001。
- 実薬群は術後1日・3日の疼痛および睡眠を有意に改善（いずれもp<0.001）。
- 不安・抑うつ（術後3・7日）およびフレイル（術後1・7日）も有意に低下；PONVには差がなかった。
方法論的強み
- 二重盲検・無作為化・偽刺激対照デザインでITT解析を実施。
- 標準化された刺激条件（10Hz、110%RMT、左DLPFC）と臨床的に重要な評価項目を採用。
限界
- 追跡期間が7日に限られ、長期の認知機能・機能予後は未評価。
- 選択的非心臓手術の高齢者以外への一般化は不明で、資源要件の高い介入である。
今後の研究への示唆: 多施設試験による再現性の確認、至適用量・スケジューリングの検討、費用対効果評価、ならびに多様な手術集団・麻酔レジメンにおける持続効果と安全性の検証が必要です。
背景：術後せん妄（POD）は高齢手術患者で頻発し、予後不良と関連します。目的：術前rTMSのPOD予防効果を検証。方法：60歳以上の選択的非心臓手術患者254例を二重盲検で実薬rTMS群と偽刺激群に無作為化。左DLPFCへ10Hz・110%RMT・計1080パルスを2セッション実施。主要評価項目は術後7日以内のPOD発生。結果：ITT249例でPODは実薬8.1%対偽28.8%（RR0.22, p<0.001）。実薬群は疼痛・睡眠、抗不安・抗うつ、フレイルも改善し、PONV差はなし。結論：術前rTMSはPODを有意に減少させた。
2. 胸腔鏡手術後の回復の質に対する静注エスケタミン対脊柱起立筋面ブロック：ランダム化非劣性比較試験
単施設非劣性RCT（n=112）で、VATS後のQoR-15は術後1・2日とも静注エスケタミンがESPBに非劣性でした。ESPBは早期の咳時痛をより抑制し、エスケタミンは気分（HADS低下）を改善し、低血圧を減少させました。
重要性: ESPBが実施困難な状況での現実的代替として静注エスケタミンを位置付け、鎮痛試験で見落とされがちな気分関連の回復利益を示しました。
臨床的意義: 区域麻酔が禁忌・困難な場合、静注エスケタミンは回復の質を保ちつつ抗不安・抗うつ効果と低血圧減少を提供します。早期鎮痛の最適化には区域麻酔との併用も検討できます。
主要な発見
- QoR-15は術後1日（平均差1.0［95%CI −2.9～4.8］）・2日（0.4［−3.4～4.3］）で非劣性を満たした。
- 咳時痛はESPBが4時間（p=0.026）・8時間（p=0.006）で低値、エスケタミン群はHADSが低値。
- エスケタミンはESPBに比べ低血圧の発生が少なかった。
方法論的強み
- 盲検性維持のため偽ブロックを用いたランダム化非劣性デザイン。
- 患者中心のアウトカム（QoR-15）と気分評価（HADS）を鎮痛・血行動態と併せて評価。
限界
- 単施設・症例数が比較的少なく、評価は術後早期（QoR-15はPOD2まで）に限られる。
- エスケタミンの精神症状による機能的非盲検化の可能性が形式的に評価されていない。
今後の研究への示唆: 多施設での再現性確認、用量最適化、区域麻酔との併用による鎮痛と気分改善の最適バランス検討が今後の課題です。
目的：VATS患者において、術後回復の質および鎮痛効果で静注エスケタミンとESPBを非劣性デザインで比較。方法：単施設RCT、112例。介入：エスケタミン群はボーラス0.25mg/kg＋0.25mg/kg/時持続＋偽ESPB、ESPB群は0.375%ロピバカイン25mL＋静注生食。結果：QoR-15差は術後1日・2日とも非劣性基準（−6点）を満たす。ESPBは4・8時間の咳時痛が低く、エスケタミンはHADS低下と低血圧頻度減少を示した。結論：静注エスケタミンは回復の質でESPBに非劣性で、気分改善と血行動態安定化に寄与した。
3. 術中低血圧の軌跡と主要術後合併症の予測価値：後ろ向きコホート研究
分時MAPデータ（n=789）から3種のIOH軌跡を同定し、主要合併症のリスクは段階的に上昇しました。臨床モデルに軌跡分類を加えるとAUCは0.578から0.860へ大幅に改善し、従来のIOH指標を上回りました。
重要性: 軌跡に基づく血行動態プロファイリングを導入し、周術期リスク予測を大幅に改善、麻酔中のリアルタイム意思決定支援に資する可能性があります。
臨床的意義: 麻酔情報管理システムにIOH軌跡監視を組み込み、長時間・変動型低血圧の患者に対し早期かつ個別化された介入を促すことが推奨されます。
主要な発見
- 3つのIOH軌跡：短時間軽度（<10分）、持続中等度（10–30分）、長時間/変動型（>30分または≥3回）。
- 主要合併症発生：短時間軽度13.4%、持続中等度20.8%、長時間/変動型30.7%（傾向p<0.001）。
- 短時間軽度対比の調整OR：持続中等度1.58（95%CI 1.03–2.43）、長時間/変動型2.42（1.54–3.80）；AUCは0.860に改善。
方法論的強み
- 高解像度の侵襲的MAP（分解能）と群ベース軌跡モデリングの活用。
- 多変量調整、適合度（キャリブレーション）、ブートストラップ検証、意思決定曲線解析による堅牢な性能評価。
限界
- 単施設後ろ向き研究で残余交絡の可能性があり、外部検証が必要。
- IOH定義をMAP<65mmHgに固定しており、全ての集団・手技に一般化できない可能性。
今後の研究への示唆: 多施設前向き検証と、軌跡アラートの臨床ワークフローへの統合による介入・転帰への効果検証が望まれます。
背景：非心臓大手術における術中低血圧（IOH）は一般的だが、時間的パターンの予後的意義は不明でした。本研究は群ベース軌跡モデリング（GBTM）でIOH軌跡を同定し、主要合併症予測への価値を評価。方法：選択的大手術789例の分時侵襲的MAPを解析し、MAP<65mmHgをIOHと定義。3種の軌跡（短時間軽度、持続中等度、長時間/変動）を抽出。主要複合はAKI、術後せん妄、48時間以内のICU予定外入室、30日死亡。結果：軌跡に沿った曝露-反応関係を認め、軌跡を加えるとAUCは0.578から0.860へ向上。結論：軌跡プロファイリングは個別化血圧管理と早期リスク層別化を支援し得る。