麻酔科学研究週次分析
今週の麻酔科文献は主に3つの重要な方向性を示しました：麻酔誘発性のGABAA過活動に対するケタミンの機序的神経保護と記憶温存の可能性、離脱成功率を高めるが重篤有害事象の増加を伴う経静脈的横隔神経刺激デバイス、そして心臓手術で同種輸血を減らさないことを示した急性等容性希釈の大規模RCTです。これらは周術期の薬理学的戦略、人工呼吸器離脱デバイス、節血方針を洗練させるとともに、安全性と実装研究の重要性を強調します。
概要
今週の麻酔科文献は主に3つの重要な方向性を示しました：麻酔誘発性のGABAA過活動に対するケタミンの機序的神経保護と記憶温存の可能性、離脱成功率を高めるが重篤有害事象の増加を伴う経静脈的横隔神経刺激デバイス、そして心臓手術で同種輸血を減らさないことを示した急性等容性希釈の大規模RCTです。これらは周術期の薬理学的戦略、人工呼吸器離脱デバイス、節血方針を洗練させるとともに、安全性と実装研究の重要性を強調します。
選定論文
1. 麻酔後におけるマウス海馬ニューロンのGABAA受容体機能に対するケタミン誘発性の持続的調節
前臨床研究で、ケタミンはBDNF–TrkB/GSK-3β経路を促進して麻酔によるGABAAトニック電流の持続増加を抑制し、α5-GABAAの表面発現を低下させ、マウスのセボフルラン後の認知・空間記憶障害を軽減しました。これはNMDA非依存の認知温存機序を示唆します。
重要性: ケタミンが術後の認知機能を保護する新規で翻訳可能な機序（BDNF–TrkB促進とα5-GABAA調節）を示し、術後認知低下を標的とした臨床試験の強い根拠を与えます。
臨床的意義: 術後認知障害を低減するための補助療法として周術期ケタミンのランダム化試験の立案を支持し、TrkBやα5-GABAA受容体を標的とする治療の検討を促します。
主要な発見
- ケタミンはエトミデートおよびセボフルランによるGABAAトニック電流の持続的増加を防いだ。
- 保護はNMDA非依存でGSK-3β依存のBDNF–TrkBシグナルを介していた。
- ケタミンはα5-GABAA受容体の細胞表面発現を低下させ、マウスの認知・空間記憶障害を予防した。
2. 機械換気からの離脱に対する一時的経静脈的横隔神経刺激（RESCUE-3）
多施設無作為化試験（mITT 216例、早期中止）で、1日2回の一時的経静脈的横隔神経刺激は30日離脱成功率を高め（70%対61%、調整HR 1.34）人工呼吸期間を約2.5日短縮する傾向がありましたが、重篤な有害事象は増加しました。30日死亡率は同等でした。
重要性: 離脱困難例に対してデバイス型横隔神経刺激が離脱成功を増やし得ることを示す多施設ランダム化エビデンスの初報であり、神経刺激デバイス療法の重要な前進を示します（安全性の検討は必要）。
臨床的意義: 離脱困難例に対してプロトコル化された設定と監視下での検討は妥当ですが、重篤有害事象の増加を踏まえ、導入前に症例選択の明確化・安全性監視・大規模検証試験が必要です。
主要な発見
- 30日離脱成功率：刺激群70%対対照群61%、調整HR 1.34（95%信用区間1.01–1.78）、優越確率97.9%。
- 人工呼吸期間は約2.5日短縮の傾向（優越確率97.1%）。
- 刺激群で重篤な有害事象が多かった（36%対24%）；30日死亡率は同程度。
3. 心臓手術における急性等容性血液希釈の無作為化試験
多国籍大規模RCT（n=2010）で、急性等容性希釈は入院中に同種赤血球輸血を受けた患者割合を有意に低下させず（27.3%対29.2%、RR 0.93、P=0.34）、安全性は概ね同等でしたが出血再手術が数値的に多い傾向がありました。
重要性: 現代の心臓手術における輸血削減目的でのANHの常用を支持しない決定的な高品質陰性エビデンスであり、実践を有効な節血戦略へ向け直す根拠となります。
臨床的意義: 心臓手術での輸血抑制を目的としたANHの定常的使用は支持されず、施設はANHの位置づけを再評価し、エビデンスに基づく他の節血対策を優先すべきです。
主要な発見
- 同種赤血球輸血：ANH 27.3% 対 通常治療 29.2%、RR 0.93（95%CI 0.81–1.07）、P=0.34。
- 心筋梗塞、脳卒中、急性腎障害、ICU使用、在院日数、30日死亡にANHの有益性はなし。
- ANH群で出血再手術がやや多い数値傾向（3.8%対2.6%）。