麻酔科学　2025年11月版

BigpAK-2試験では、大手術を受けるバイオマーカー選別済み高リスク患者を、KDIGOに準拠した予防バンドル群または通常診療群に無作為割り付けした。72時間以内の中等度から重度AKIは介入群14.4%、対照群22.3%で、オッズ比は0.57、治療必要数は約12であり、重大な有害事象の増加は認められなかった。

重要性: 大規模多国間無作為化試験により、バイオマーカーで高リスク患者を選別し、実行可能な予防バンドルを適用することで、頻度が高く臨床的に重要な術後合併症を減らせることを示した点が画期的である。

臨床的意義: 高リスク手術患者では、尿中尿細管ストレス・バイオマーカーによるスクリーニング後に、循環動態の最適化、腎毒性薬剤や不要な造影剤の回避、適切な体液・血圧管理、血糖管理を含むKDIGO準拠バンドルを導入することが有用と考えられる。

リアノジン受容体R12ドメインの高分解能構造解析により、ダントロレンおよびアズモレンとヌクレオチドの協調的結合、重要なトリプトファン残基との接触、リガンド結合に伴うクラムシェル型閉鎖が明らかになった。構造情報に基づくスクリーニングでは同一ポケットに結合する新規化合物も同定され、改良型リアノジン受容体阻害薬開発の合理的基盤が示された。

重要性: 本研究は、悪性高熱症に対する次世代治療薬開発の構造的基盤を提供する。現行のダントロレン治療が抱える薬理学的、製剤上、安全性上の制約を克服する候補薬の設計につながる可能性がある。

臨床的意義: 現時点ではダントロレンを直ちに置き換える臨床的根拠ではなく、創薬化学および前臨床開発を支える知見である。今後の阻害薬候補については、速効性、力価、循環動態への影響、組織分布、臨床的に妥当な悪性高熱症モデルでの有効性を検証する必要がある。

28か国2,200例を対象とした第3相無作為化試験で、片肺換気中に高PEEPとリクルートメントを併用しても、低PEEP・リクルートメントなしと比較して術後肺合併症は減少しなかった。高PEEPでは術中低血圧と新規不整脈が明らかに増加した一方、低PEEPでは低酸素血症に対する救済操作が多かった。

重要性: 大規模国際試験によって、片肺換気中の高PEEP・リクルートメントを routine に適用することへ疑問を呈し、画一的な換気プロトコルではなく、患者ごとの個別化換気を支持する強い根拠を示した。

臨床的意義: 本試験の対象に類似する患者では、片肺換気中の高PEEP・リクルートメントの routine 使用は一般に避けるべきである。低PEEPを基本とし、酸素化を厳密に監視しながら必要時に個別化した救済操作を行う方針が妥当である。ただし、特定のリクルートメント必要性や酸素化不良を有する患者では、高PEEPを選択的に検討し得る。

58例を対象とした無作為化試験で、個別指導型プレハビリテーションは、標準的な紙媒体プログラムと比較して6分間歩行距離を改善し、中等度から重度の術後合併症を減少させ、高次元免疫シグナルにも測定可能な変化をもたらした。免疫変化は、特定の骨髄系細胞およびT細胞サブセットにおける炎症促進シグナルの抑制として特徴づけられた。

重要性: 実装可能性のある周術期介入を、身体機能の改善だけでなく生物学的に妥当な免疫調節とも結び付けた点が重要である。プレハビリテーションをより機序に基づき、個別化して実施する根拠を提供する。

臨床的意義: 大手術を予定し、身体予備能が限られている患者では、個別指導型プレハビリテーションを周術期経路に組み込むことを検討できる。免疫フェノタイピングは現時点では研究段階だが、将来的には介入の強度、開始時期、反応性を決める補助指標となる可能性がある。

腎移植患者90例を対象とした無作為化非劣性試験で、腹横筋膜面ブロックと腹直筋鞘ブロックに自己調節静脈内鎮痛を併用する方法は、術後1日目の回復の質において硬膜外鎮痛に対して非劣性であった。術後7日目までの腎機能と回復指標も同等であったが、硬膜外鎮痛では術中オピオイド必要量が少なく、覚醒が早かった。

重要性: 腎移植後において、より低侵襲な区域鎮痛経路でも早期回復の質を維持できることを無作為化データで示した点が重要である。硬膜外カテーテル留置に伴う禁忌や人員・時間上の負担を回避できる実用的な代替案となり得る。

臨床的意義: 硬膜外鎮痛が禁忌、技術的に困難、または資源集約的な場合、腹横筋膜面ブロック・腹直筋鞘ブロックと自己調節静脈内鎮痛の組み合わせを検討できる。ただし、硬膜外鎮痛と比較して術中オピオイド使用量が増え、覚醒が遅れる可能性については、麻酔計画上考慮する必要がある。